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《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第一期

［摘要］

目的比較每日透析和傳統(tǒng)透析在誘導(dǎo)期血液透析中的應(yīng)用，探討每日透析用于誘導(dǎo)期血液透析的可行性及優(yōu)勢(shì)。方法將蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎病中心2013－2014年新進(jìn)入血液透析治療的慢性腎衰竭尿毒癥患者44例區(qū)組隨機(jī)分配到兩個(gè)治療組，其中傳統(tǒng)誘導(dǎo)透析組(CHD)22例、每日透析組(DHD)22例。兩組患者誘導(dǎo)透析前1d和第7天時(shí)檢測(cè)尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、APACHEⅡ評(píng)分，觀察治療期間失衡綜合征等并發(fā)癥及SCL-90量表中的頭痛評(píng)分、惡心評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、焦慮評(píng)分、軀體化評(píng)分、總因子分。結(jié)果兩組患者入院時(shí)BUN、Scr、Hb、MAP、HR、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。第7天，DHD組患者Scr、MAP、APACHEⅡ評(píng)分與CHD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［分別為(465．44±117．70)vs(594．60±157.38)，(99．71±12．23)vs(109．54±12．14)，(13．71±2．13)vs(15．38±1．94)，P＜0．05］。DHD組頭痛評(píng)分、惡心評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、焦慮評(píng)分、軀體化評(píng)分、總因子分與CHD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1．00vs2．00，1．00vs2．00，(1．53±0．43)vs(1．92±0．61)，(1．28±0．34)vs(1．53±0．37)，(1.50±0．46)vs(1．90±0．58)，(1．38±0．38)vs(1．68±0．40)，P＜0．05］。結(jié)論在誘導(dǎo)透析期，每日透析代替?zhèn)鹘y(tǒng)透析能給患者提供一個(gè)高效、平穩(wěn)、安全、舒適的血液凈化過(guò)程。

［關(guān)鍵詞］

血液透析;腎功能衰竭;尿毒癥

血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥期患者最常使用的腎臟替代治療方法。為了適應(yīng)血液透析，由原來(lái)的藥物保守治療向維持性透析過(guò)渡的一段時(shí)期，就稱(chēng)為誘導(dǎo)期，此期的透析稱(chēng)為誘導(dǎo)透析。傳統(tǒng)的血液透析(conventionalhemodialysis，CHD)為每周3次，這種方法不符合生理特點(diǎn)，并且在誘導(dǎo)期，透析對(duì)患者的身心都有很大的影響，特別是由于體液量、電解質(zhì)、酸堿平衡及尿毒癥毒素等突然變動(dòng)，容易出現(xiàn)失衡綜合征、低血壓、出血傾向等并發(fā)癥，而心理上的恐懼反應(yīng)也不可忽視。每日透析(dailyhemodialysis，DHD)指的是每周透析5～7次，在控制高血壓、減少體內(nèi)毒素水平波動(dòng)、改善左心室肥厚、糾正貧血、改善生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面，優(yōu)于傳統(tǒng)的CHD［1－3］，已成為國(guó)外許多血液透析中心較為普遍的透析方式。本研究觀察兩種透析方式對(duì)新近開(kāi)始接受透析的44例尿毒癥患者的治療效果，探討每日透析在誘導(dǎo)透析中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1．1研究對(duì)象及分組收集蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎病中心2013－2014年符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和透析指征［4］，新進(jìn)開(kāi)始透析的慢性腎衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性腎衰竭尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有透析指征;②年齡＞18歲且＜80歲;③首次行血液透析的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性腎損傷、移植腎失功、維持性血液透析患者;②使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者;③預(yù)期壽命＜1周;④采用非血液透析模式的其他血液凈化模式。本研究已經(jīng)過(guò)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書(shū)。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，共入組44例。采用區(qū)組隨機(jī)的方法進(jìn)行分組。傳統(tǒng)誘導(dǎo)透析組(CHD)、每日透析組(DHD)各22例。其中男性31例，女性13例，年齡(52．2±16．2)歲。在44例患者的基礎(chǔ)疾病中，慢性腎炎22例，糖尿病13例，高血壓5例，其他4例。兩組患者在性別、年齡、病程、病因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，表1)。

1．2方法采用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK-96血液透析機(jī)。透析器采用金寶公司生產(chǎn)的14L。血管通路采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈單針雙腔導(dǎo)管。CHD組誘導(dǎo)透析治療方案:血流速150～200mL/min，透析液流速500mL/min，第1天2h、第3天3h、第5天4h，以后導(dǎo)入常規(guī)維持性血液透析治療。DHD組誘導(dǎo)透析治療方案:血流速、透析液流速與CHD組相同，第1天2h、第2天2．5h、第3天3h、第4天3．5h、第5天4h，以后導(dǎo)入常規(guī)維持性血液透析治療。

1．3觀察指標(biāo)記錄兩組患者誘導(dǎo)透析前1d和透析后第7天時(shí)尿素氮(BUN)，血肌酐(Scr)，血紅蛋白(Hb)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)，急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ［5］)評(píng)分，治療期間失衡綜合征等并發(fā)癥，癥狀自評(píng)量表(symptomchecklist90，SCL-90［6］)中的頭痛評(píng)分、惡心評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、焦慮評(píng)分、軀體化評(píng)分、總因子分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以x珋±s表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示;組間比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2．1CHD組與DHD組臨床指標(biāo)的比較兩組患者在治療后Scr、MAP、APACHEⅡ評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，而B(niǎo)UN、Hb、HR的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，表2)。

2．2CHD組與DHD組軀體及心理評(píng)分的比較兩組患者在頭痛程度、惡心程度、睡眠障礙、焦慮狀態(tài)、軀體不適以及總因子分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，表3)。

3討論

眾所周知，世界各國(guó)廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)血液透析主要是指每周3次，每次4h的透析方法。這種透析方法雖然方便、經(jīng)濟(jì)，但是存在一定的缺點(diǎn)，如血容量、生化指標(biāo)參數(shù)波動(dòng)幅度大，不符合生理學(xué)特點(diǎn)。每日透析指的是每周5～7次的透析。近年來(lái)越來(lái)越多的臨床證據(jù)顯示DHD在控制高血壓、減少體內(nèi)毒素水平波動(dòng)、改善左心室肥厚、糾正貧血、改善生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面，優(yōu)于傳統(tǒng)的CHD［1－3］。我們將DHD引入到尿毒癥患者的誘導(dǎo)透析階段，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的CHD治療模式，觀察到在降低血漿毒素水平、控制高血壓、減少透析失衡綜合征、提高生活質(zhì)量、改善睡眠情況方面均優(yōu)于CHD。誘導(dǎo)透析階段容易出現(xiàn)以失衡綜合征為代表的透析并發(fā)癥。失衡綜合征是透析中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的有腦電圖特征改變、以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，發(fā)生率3．4%～20%。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇，甚至昏迷死亡，也是維持性血液透析患者常見(jiàn)的癥狀［7］。

失衡綜合征的發(fā)生極大程度地影響著透析治療的順利進(jìn)行，影響著透析患者的生活質(zhì)量。因此我們使用SCL-90量表對(duì)兩組患者的頭痛、惡心、睡眠障礙、焦慮、軀體化不適癥狀進(jìn)行量化比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)DHD能夠更好地改善患者上述癥狀，減少失衡綜合征的發(fā)生，保證透析順利進(jìn)行，改善患者生活質(zhì)量。Heidenheim等［8］比較23名DHD患者和22名傳統(tǒng)CHD患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)DHD患者頭暈、頭痛、低血壓、痙攣、透析后疲乏等癥狀減少，高血壓更易控制、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)少，生理功能、精力、體力、社會(huì)復(fù)歸率等得到改善。比起傳統(tǒng)透析，患者更傾向于繼續(xù)DHD治療。Punal等［9］的關(guān)于DHD患者生活質(zhì)量的Meta分析結(jié)果顯示無(wú)論采用哪種評(píng)分量表，DHD患者的生活質(zhì)量均高于CHD患者。文獻(xiàn)［2，10－11］也得出相同或相似的結(jié)論。

本研究分析了我院新進(jìn)接受血液透析治療的44例患者透析前后各臨床指標(biāo)的變化。透析前兩組患者在BUN、Scr、Hb、MAP、HR、APACHEⅡ方面無(wú)差異，但在誘導(dǎo)透析治療后，DHD組在Scr、MAP、APACHEⅡ的治療效果優(yōu)于CHD組。Clark等［12］應(yīng)用計(jì)算模擬方式來(lái)比較不同透析模式對(duì)不同分子量溶質(zhì)清除的影響，發(fā)現(xiàn)同樣透析時(shí)間，每日短時(shí)血液透析與CHD(每周3次)比較，中小分子物質(zhì)清除率增加了3%～6%，每日低流量長(zhǎng)時(shí)間血液透析對(duì)所有溶質(zhì)的清除率均增加。每日透析的透析效率更高［3，13］，因此DHD組Scr的清除程度更好。DHD相對(duì)于CHD具有更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，能夠更多地降低細(xì)胞外液容量，更好地改善血管舒張功能，因此能使MAP下降更多。目前還沒(méi)有研究關(guān)注DHD對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的影響。APACHEⅡ評(píng)分目前主要用于重癥成人患者預(yù)后評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，隨著患者基本狀況的好轉(zhuǎn)，APACHEⅡ評(píng)分下降，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性腎衰竭患者的預(yù)后可以提供可靠的客觀評(píng)價(jià)依據(jù)。本研究表明，DHD能使患者更好地適應(yīng)誘導(dǎo)期的治療，更穩(wěn)定、更迅速地使患者達(dá)到更好的狀態(tài)，獲得更好的預(yù)后。綜上所述，在尿毒癥患者誘導(dǎo)透析階段，每日透析與傳統(tǒng)透析相比，能提供一個(gè)高效、平穩(wěn)、安全、舒適的血液凈化過(guò)程，更快、更好地使患者病情好轉(zhuǎn)并達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)。

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作者：劉偉 王儉勤 梁耀軍 王 王曉玲 孔玉科 曾嶸 單位：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎病中心