繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)研究范文

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《大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第3期

摘要：

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病尤其是透析患者的常見并發(fā)癥，可增加患者的心血管事件與死亡發(fā)生率。目前SHPT的主要治療藥物為維生素D及其類似物。但部分患者對藥物治療抵抗，或因鈣磷控制欠佳難以接受藥物治療，應(yīng)考慮予以介入治療和手術(shù)切除等方法。本文就近年來SHPT的介入和手術(shù)治療最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);射頻消融;微波消融;激光消融;手術(shù)治療

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，主要生理變化是甲狀旁腺增生和甲狀旁腺激素過度合成和分泌、鈣磷和維生素D代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、瘙癢等，是心血管事件與死亡的重要預(yù)測因子［1］。目前SHPT的主要藥物為活性維生素D。但目前SHPT治療的達(dá)標(biāo)率非常不理想。依據(jù)美國K/DOQI指南，監(jiān)測SHPT的3個主要指標(biāo):PTH、血鈣和血磷，歐美國家透析人群的達(dá)標(biāo)率分別為26．2%、42．5%和44．4%［2］;而中國血液透析患者分別為26．5%、37．6%和38．6%［3］。因此SHPT治療的任務(wù)依然任重道遠(yuǎn)。隨著SHPT的進(jìn)展，患者逐漸對藥物治療產(chǎn)生抵抗，此時需行甲狀旁腺切除術(shù)治療。除手術(shù)治療外，超聲引導(dǎo)下的介入治療也逐漸在臨床開展應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、可反復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將SHPT的介入和手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1介入治療

介入治療主要是指在超聲引導(dǎo)下的局部治療，包括射頻消融、微波消融、激光消融和無水乙醇注射等。目前尚無公認(rèn)的介入治療SHPT適應(yīng)證。筆者認(rèn)為，其治療指征可與手術(shù)治療相同，甚至對于早期SHPT但存在甲狀旁腺結(jié)節(jié)者，也可以考慮介入治療。但介入治療不適用于多發(fā)性甲狀旁腺結(jié)節(jié)者。1．1經(jīng)皮熱消融治療超聲引導(dǎo)下熱消融治療是一種新的臨床微創(chuàng)治療技術(shù)，已經(jīng)用于多種腫瘤及結(jié)節(jié)病變的治療。熱消融法主要包括射頻消融、微波消融和激光消融等，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、治療時間短、效果明顯、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。

1．1．1射頻消融:射頻消融治療的原理［4］是利用交流電引起電場震蕩，使組織中的極性分子(碳水化合物、蛋白質(zhì)等)和離子(鉀、鈉、氯離子)在電極周圍發(fā)生振動、摩擦，繼而產(chǎn)生熱能，破壞病變組織［5］。射頻消融導(dǎo)致的組織細(xì)胞損害僅發(fā)生在距離電極較近的范圍內(nèi)，約2cm。在治療過程中，達(dá)到臨界值時射頻儀就會自動調(diào)節(jié)溫度，避免溫度過高對鄰近器官或周圍組織的損傷。目前射頻消融在肝癌［6］、復(fù)發(fā)性甲狀腺癌及甲狀腺結(jié)節(jié)［4］的非手術(shù)治療中已廣泛應(yīng)用。近年來逐漸應(yīng)用于SHPT的治療。Wang等［7］報(bào)道稱，1例患者因右肩部鈣化結(jié)節(jié)而接受兩次手術(shù)治療。后右肩部鈣化結(jié)節(jié)仍復(fù)發(fā)，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者為SHPT，接受RAF治療后，PTH由＞2500降至505，隨訪20個月，期間未給予額外的活性維生素D，PTH仍維持在402，且右肩部鈣化結(jié)節(jié)未再復(fù)發(fā)。目前對于RFA治療SHPT尚無大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，但從目前的研究來看，RFA對于SHPT治療效果肯定，并發(fā)癥少。對于手術(shù)切除導(dǎo)致的周圍組織粘連，如果SHPT手術(shù)切除后復(fù)發(fā)，由于首次手術(shù)導(dǎo)致的周圍組織粘連，再次手術(shù)困難者，也可選擇RFA治療［7－8］。

1．1．2微波消融:MWA的原理是在影像技術(shù)引導(dǎo)下(常用超聲)，將微波針穿刺至病變部位，發(fā)射出的微波可使病變組織的極性分子和離子高速運(yùn)動，互相摩擦產(chǎn)生熱量，可使組織在短時間內(nèi)達(dá)到60℃以上的高溫，細(xì)胞蛋白變性凝固，組織壞死，達(dá)到治療目的。與燒傷不同，微波消融的病變組織邊界清楚，無肉眼可見焦痂。同時微波升溫速度快、效率高、組織壞死均勻、徹底，因此其具有療效高，消融時間短的優(yōu)點(diǎn)，甚至可短至數(shù)分鐘。微波消融的缺點(diǎn)是:升溫快，可能會損傷周圍器官。目前微波消融治療已經(jīng)在肺、肝、腎以及甲狀腺的良性腫瘤中得到了較為廣泛的應(yīng)用［9－10］，近年來MWA也開始在SHPT中應(yīng)用。由于微波消融比RFA的功率高，因而其消融范圍大，速度快，因而適用于具有較大甲狀旁腺結(jié)節(jié)的SHPT患者。章建全等［11］應(yīng)用熱消融方法治療甲狀旁腺結(jié)節(jié):結(jié)節(jié)最大直徑＜1．5cm時采用RFA;結(jié)節(jié)最大直徑≥1．5cm時采用MWA;多結(jié)節(jié)中，若有結(jié)節(jié)最大直徑≥1．5cm的，則全部使用MWA。結(jié)果，兩種治療方式均可以使PTH明顯下降，SHPT癥狀改善。

1．1．3激光消融:激光光纖頭端向前發(fā)射激光，光能量被組織吸收，轉(zhuǎn)化成熱能，沿直線方向傳導(dǎo)至前方組織，溫度瞬間可超過100℃，導(dǎo)致組織壞死，達(dá)到治療目的。由于能量的傳導(dǎo)和直接作用，激光消融范圍大于激光照射范圍，但其引起組織壞死范圍約1cm，比RFA和MWA均小。因此，激光消融定位精準(zhǔn)，在毗鄰重要臟器附近操作時，發(fā)生的臟器損傷幾率要小。如果同時使用多針治療的話，其范圍大大增加，可以精準(zhǔn)的定位治療更大的腫瘤。目前，激光消融已應(yīng)用于治療SHPT［12］，效果良好，但其適用于治療僅有單個或兩個甲狀旁腺結(jié)節(jié)者。與手術(shù)切除相比，熱消融治療SHPT具有微創(chuàng)、療效顯著、消融時間較短、無需住院、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。同時，對于術(shù)后復(fù)發(fā)的SHPT，由于術(shù)中導(dǎo)致的組織粘連等造成再次手術(shù)困難，熱消融治療更具有優(yōu)勢。三種熱消融之間比較:激光消融的特點(diǎn)是穿刺針纖細(xì)，消融范圍最小，定位精準(zhǔn)，可避免損傷重要臟器和血管。射頻和微波消融治療則具有功率大、消融時間短及消融范圍大等特點(diǎn)，但有可能損傷周圍重要組織，如喉返神經(jīng)。MWA熱效率和范圍最高，適合體積較大的病變。目前，RFA、MWA和LA已被用于難治性SHPT的治療，有望將來成為一線治療方法。但目前還缺乏大規(guī)模的臨床研究，無法對其進(jìn)行系統(tǒng)評價。

1．2超聲引導(dǎo)

經(jīng)皮無水乙醇注射PEIT治療的原理是:在超聲引導(dǎo)下，向增生的甲狀旁腺注射無水酒精，直接導(dǎo)致腺體脫水凝固和缺血壞死，從而使腺體喪失或減少分泌PTH。PEIT曾經(jīng)是臨床常用的SHPT介入治療手段，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、療效肯定、可重復(fù)治療、不良反應(yīng)小，恢復(fù)快等。研究表明，血液透析SHPT患者，在接受甲狀旁腺切除術(shù)后，無論是復(fù)發(fā)還是手術(shù)無效，PEIT治療均可有效治療SHPT，有效率分別為89．3%和95．2%［13］。PEIT的主要缺點(diǎn)是消融不全，復(fù)發(fā)率高，而且無水乙醇注射后的彌散不可控性及注射時的疼痛，決定了PEI應(yīng)用局限性。目前，在介入治療中，PEIT已逐步被局部熱消融(RFA、MWA、LA)方法取代。

2手術(shù)治療

甲狀旁腺切除術(shù)是難治性SHPT的最有效治療方式［14－17］，可有效改善患者的心血管發(fā)病率和死亡率。主要術(shù)式包括次全切除(subtotalPTX，S－PTX)、完全切除伴自體移植(PTXautografting，PTX+AT)和完全切除(totalPTXwithoutautografting，T－PTX)三種術(shù)式。目前尚難以確定哪種手術(shù)方式效果最好［18－19］，主要原因?yàn)?(1)目前尚無比較3種手術(shù)方式的大規(guī)模臨床研究;(2)不同術(shù)者的技術(shù)對手術(shù)療效和安全性影響相當(dāng)大，導(dǎo)致各種術(shù)式之間的效果難以比較。三種術(shù)式的特點(diǎn)分別為:(1)S－PTX:手術(shù)損傷小、時間短，可避免無動力性骨病;但缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，再次手術(shù)難度增大。目前此術(shù)式逐漸為PTX+AT或T－PTX代替。

(2)TPTX+AT:是美國K/DOQI指南推薦的術(shù)式，可有效治療SHPT［20－21］，降低心血管疾病的發(fā)生率［22］。方法是將部分甲狀旁腺移植在前臂肌肉或胸鎖乳突肌，優(yōu)點(diǎn)是再次手術(shù)難度小，且相對安全［23－24］。缺點(diǎn)是:①由于透析患者的體內(nèi)環(huán)境特殊性，常常誘發(fā)移植物再次出現(xiàn)增生，復(fù)發(fā)率高。②移植物沒有邊界或包膜，完整取出移植物相對來說也比較困難。(3)T－PTX:方法是將發(fā)現(xiàn)的所有甲狀旁腺及可疑甲狀旁腺全部切除，不做移植，是目前許多學(xué)者推薦的術(shù)式［18，25－26］。甲狀旁腺體積小、數(shù)量多、解剖變異強(qiáng)，手術(shù)過程中常難以發(fā)現(xiàn)全部甲狀旁腺，導(dǎo)致S－PTX及PTX+AT的復(fù)發(fā)率高［27］，而TPTX是手術(shù)難度降低，復(fù)發(fā)率低，將會是比較理想的術(shù)式［28－29］。既往對于該術(shù)式主要擔(dān)憂為，患者在術(shù)后可能會發(fā)生頑固性低鈣血癥和無動力性骨病。但近年的研究表明，T－PTX術(shù)后的長期隨訪中，患者并未出現(xiàn)明顯的無動力性骨病和病理性骨折［30－32］，而術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生絕大部分為暫時性的，僅需要積極補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D即可，也未見嚴(yán)重持續(xù)性的低鈣血癥導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。T－PTX治療SHPT的復(fù)發(fā)率要低于甲狀旁腺全切除術(shù)加自體移植術(shù)，隨著隨訪時間的延長，這一優(yōu)勢更加明顯［27，33］。

3結(jié)語

PTX是治療難治性SHPT最為有效的方式，主要包括三種術(shù)式。其中，S－PTX和PTX+AT曾經(jīng)是SHPT患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但這兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率高。過去認(rèn)為，T－PTX可導(dǎo)致持續(xù)低鈣血癥和無動力性骨病，但目前的研究表明，T－PTX后并未出現(xiàn)無動力性骨病，低鈣血癥也僅是暫時的，因此目前眾多學(xué)者推薦應(yīng)用T－PTX治療SHPT。對于SHPT患者，如果甲狀旁腺結(jié)節(jié)數(shù)目較少，或由于手術(shù)導(dǎo)致周圍組織粘連再次手術(shù)困難者，可給予介入治療。熱消融治療SHPT是近年來應(yīng)用越來越廣泛的方，主要包括RFA、MWA和LA。其中，LA消融范圍最小，精準(zhǔn)，可避免重要臟器的損傷，但價格較貴，對于較大范圍的病變，需要多針治療時，價格更為昂貴。RFA和MWA相對來說，熱效率高，消融范圍大，治療時間短，適用于病變范圍較大者。熱消融治療具有微創(chuàng)、治療時間短，可反復(fù)治療，有望將來成為一線治療方法。

參考文獻(xiàn):

［11］章建全，仇明，盛建國，等．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺熱消融治療甲狀旁腺結(jié)節(jié)［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(4):362－370．

作者:刁宗禮 王麗妍 劉莎 劉文虎 單位:北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院