談公共衛生服務事業發展原因與審計建議范文

本站小編為你精心準備了談公共衛生服務事業發展原因與審計建議參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

基本公共衛生服務是指由疾病預防控制機構、城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等城鄉基本醫療衛生機構向全體居民提供的、公益性的公共衛生干預措施，主要起疾病預防控制作用。服務對象及內容主要包括三個方面：一是普通人群，比如健康人群建檔，家庭醫生簽約等；二是重點人群,比如高血壓、糖尿病患者，0到6歲兒童，65歲以上老人；三是公共衛生監督與管理，如傳染病報告、飲用水監測等。我國自2009年開始啟動基本公共衛生服務項目，到目前為止我國的基本公共衛生服務項目由9大類擴大到15大類人均基本公共衛生服務經費標準由15元提高至55元，各級財政支出總額近800億元。通過十年的努力，基本公共衛生服務事業取得了一定的社會效果，特別是對縣及縣以下城鄉居民健康保障和疾病預防起到了一定的作用，但在政策執行過程中也暴露諸多問題。筆者以對A縣的審計調查為據，分析當前基層基本公共衛生事業發展存在的主要問題以及成因，并提出解決問題的審計建議。

一、當前基層基本公共衛生事業發展主要存在的問題

A縣基本公共衛生服務由縣委縣政府統一領導，由縣衛生主管部門及疾控部門組織管理，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）負責具體實施。村衛生室、社區衛生服務站分別接受鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的業務管理，合理承擔基本公共衛生服務任務，其他基層醫療衛生機構按照政府部門的部署提供相應的服務。調查發現，基層基本公共衛生事業主要存在以下幾個方面的問題：

（一）各方面積極性不高，群眾獲得感不強。基層承擔基本公衛任務的主體力量是鄉鎮衛生院，雖然政府對其實行“購買服務”政策，而非“無償”，但審計調查發現，因為自身醫務人員力量所限，基本公衛工作要求過高、考核過嚴，他們認為這項工作性價比太低，因此，對有償提供基本公衛服務的補助收入興趣不大，工作積極性不高；村衛生室和村醫對這塊補助有興趣，但他們認為他們得到40%的基本公衛經費是天經地義的（我省《實施方案》規定，鄉村醫生所得經費原則上不低于基本公衛總經費的40%），不愿意接受嚴格考核；疾控部門因為長期嚴重缺編、人手不足，面對新增的任務和嚴格的考核苦不堪言。另一方面，廣大人民群眾對這項工作滿意度不高，獲得感不強。審計調查發現部分群眾對這項工作信心不足，不大愿意配合調查，甚至認為有的項目根本沒有用，比如家庭醫生簽約等。

（二）工作不規范，造假作弊現象比較普遍。1.居民健康檔案建檔不規范。2018年，A縣常住居民87.34萬人，當地上報規范化電子建檔數736980人。審計調查發現，截至2018年末，A縣居民健康檔案系統規范建檔人數728315人，規范化電子建檔率為83.34%。2.家庭醫生簽約存在“重簽約輕履約”現象。2018年，A縣共有家庭醫生服務團隊202個，撥付家庭醫生簽約補助資金383.32萬元，當年簽約人數288753人。抽查1346份簽約及協議履約情況，其中:協議簽訂合格的1265份，履約合格的1013份，履約合格率僅75.3%。審計抽查還發現，四個鄉鎮無一召集過高血壓、糖尿病患者進行自我管理，與上報的考核資料嚴重不附。3.鄉鎮衛生機構以作假手段騙取、套取公衛資金。一是審計抽查2018年A縣7個鄉鎮的老年人、高血壓、糖尿病及這三類重點人群重復身份的人群中，少體檢多計費人數合計9387人，占比高達近13%，金額合計69.54萬元。7個抽樣鄉鎮中，高血壓和糖尿病人群中無面對面隨訪記錄的215人，沒有達到4次面對面隨訪要求的人數更多。二是2018年某鄉鎮醫院公衛資金項目中存在孕產婦體檢多報人數、孕產婦首次產檢收費同時又領取政府專項補助資金的情況。其中，孕產婦臺賬顯示首次產檢人數為405人，與縣衛健委撥付資金統計人數（421人）相差16人；抽取100個孕產婦產檢人員中，存在94個門診體檢繳費的記錄（按規定應該全部向居民免費，由政府埋單）。

（三）資金撥付及開支結構方面存在的問題。A縣財政局2018年初公衛資金結余3956.36萬元，至2018年5月預撥給縣衛健委2506萬元；2018年7～8月收到中央和省級專項資金694.59萬元，至2018年12月下撥給衛健委1302.15萬元（含中央和省級資金1110萬元，縣級配套資金192.15萬元），年末結余904.86萬元未及時下撥。因此，A縣未及時下撥基本公衛資金數達4650.95萬元。其中，滯撥時間最長的為1年零3個月，即2017年12月中央預撥的專項資金拖至2019年3月才撥付給縣衛健委。資金未能及時撥付的原因主要是縣財政局和縣衛健委聯合對鄉村衛生院進行考核，待考核結束后，縣財政局根據考核結果將資金下撥給縣衛健委，再支付給各鄉鎮衛生院和鄉村醫生。同時，基本公衛專項資金開支中人員經費比例過大，人吃馬喂現象嚴重。各鄉鎮衛生院人員經費和鄉醫支出合計3882.08萬元，占當年總支出的81.37%，個別鄉鎮該比例達到89.69%。

（四）信息系統建設存在漏洞和不足。1.基本公共衛生服務統計報表數據大于居民健康電子檔案系統數據。2018年，A縣信息系統內的電子建檔數是728324人，統計報表上報736980人；65歲以上老年人健康管理人數是70693人，統計報表上報72566人；高血壓患者管理人數是49899人，統計報表上報50577人；糖尿病患者管理人數是12059人，統計報表上報12243人；孕產婦健康管理人數是9245人，統計報表上報8982人；兒童健康管理人數是76138人，統計報表上報74996人；嚴重精神障礙患者管理人數是4149人，統計報表上報4082人；結核病患者管理人數是1407人，統計報表上報843人。2.鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）操作員被賦予的系統操作權限過大。2018年，鄉鎮衛生院可以對任何時間的本院所有記錄進行修改和刪除，無需經過審核。并且，修改之后系統只保留最近一次修改后的信息，不保留以前歷史信息。3.大數據分析發現，居民健康電子檔案中有55人身份證重號，數據系統存在重大漏洞。4.居民健康電子檔案信息共享不到位，沒有發揮健康檔案應有的作用。

二、問題產生的原因淺析

（一）財政體制制約基本公衛事業的發展。公立鄉鎮衛生院作為具體實施基層基本公衛工作的主力，自己必須解決自身的生存問題。審計調查顯示，自2009年以來，A縣財政只承擔27家鄉鎮衛生院醫務人員基本工資的30%，即732萬元。十年來，不管醫療衛生系統增人還是調資，這一數字沒有增加。同時，醫院還得為自身發展籌集建設經費，比如，有一家鄉鎮衛生院，每年要從1000萬的營業收入中擠出100萬搞基本建設。在這種財政體制之下，醫院只有集中人力、物力和財力做基本醫療，才能解決自身生存問題，根本沒有精力做基本公衛服務。如果要增加專門的人力、物力和財力應對基本公衛工作，對他們來說是“不劃算”的。

（二）不合理的分配體制導致公衛人員積極性受措。以醫院與疾控中心對比，同樣醫學專業畢業，在醫院從事臨床工作比在疾控中心從事公衛工作收入要高得多。在同一個醫院，臨床醫生比公衛人員收入要高得多，而公衛人員應對各種檢查考核的壓力非常大，工作并不輕松。也就是說，同樣醫學專業畢業，從事公衛工作待遇不如臨床，在機關工作不如在醫院。因此疾控中心出現嚴重缺編，特別是專業人員嚴重缺乏，出現招不到人、留不住人的現象。醫院出現公衛人員矮人一頭低人一等的情況，工作很難安心。

（三）鄉村醫生隊伍老化，出現后繼無人的危機。隨著我國城鎮化發展、大學擴招及相關醫師考試制度的完善，鄉村醫生隊伍人員數量急劇下降，服務于基層的鄉村醫生多為上了年紀的中老年村醫，醫療服務水平跟不上形勢發展的需要，信息化掌握程度不高。出現這一問題的根本原因是村醫從醫收入不高。作為農村知識分子，要過上體面的生活，僅靠從醫收入是不可能的。以A縣為例，一個村醫平均服務人口1000人左右，公衛收入不到2萬元，其他基本醫療服務收入1萬多元，從醫總收入3萬多元，這一收入水平遠遠低于一個外出務工人員，也低于當地鄉村教師的收入水平。

（四）《實施方案》和《考核辦法》中部分內容不切實際。為推進國家公共衛生服務項目落到實處，A縣成立了專門的項目管理辦公室，制訂了詳盡的實施方案和考核辦法，但部分內容不切實際，致使一些基本公共衛生服務項目形同虛設。1.部分項目預算太少，根本不可能達到預期目的。如家庭醫生簽約費用共15元/份，鄉村醫生每簽一戶得4元，鄉鎮衛生院每簽一名對象得11元補助。再看看長長的一串簽約醫生義務，就知道這是一項權利和義務明顯不對等的“合約”，是行政推動而非市場推動的所謂“購買服務”。專業人士調侃說：真要按協議較真，以后不知有多少醫生要吃官司要進班房。2.服務項目過分低端，群眾滿意度低。比如孕產婦的B超檢測，《實施方案》規定由衛生院免費提供服務，政府據實埋單，但只能做黑白B超。據了解，黑白B超在很多醫院早就淘汰，提供不了黑白B超這項服務，再說群眾也不要黑白B超，都要求彩超。3.服務方式不能滿足群眾需要。比如，對重點人群的體檢，鄉鎮衛生院每年組織下村兩次，但由于每次排隊等候抽血人數眾多，至中午空腹群眾都不能輪上抽血。這種服務方式既影響了血液指標的準確度，又耽誤了群眾工作和生活。4.考核指標不切實際。比如對重點人群的隨訪，《實施方案》要求醫生對所管理的病人每年必須面對面隨訪4次。這一規定對在外務工的病人就不適合，因為一般來講外出務工人員一年回家一到兩次，不可能為了做個隨訪專程從務工地回一趟家。5.有的項目過份高端，部分鄉鎮衛生院根本無力承擔。比如中醫健康管理，包括老年人中醫體質辨識和兒童中醫調養，即對老年人開展中醫體質辨識，根據不同體質進行個性化養生保健知識、常見疾病等中醫健康指導；每年為0～3歲兒童開展2次中醫調養保健服務，包括飲食起居和捏脊穴位按摩等指導。據調查，具備條件提供這一服務的鄉鎮衛生院不多。6.部分項目設置的出發點好，但相關信息后續開發利用不好，得不到群眾認可。比如建立居民健康檔案，居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。健康檔案維護管理是對已建立居民健康檔案的居民，在為其提供基本醫療和基本公共衛生服務時，及時使用居民健康檔案并更新，補充相應服務記錄。這項工作出發點很好，真要做好了也有一定實際意義。但因為居民健康檔案更新不及時，醫療信息共享度太低，群眾看不到這項工作的意義。7.部分考核辦法可操作性不強。基本公衛工作考核辦法看似很細，但有的考核很難落到實處。比如很難核實建檔病人是否屬真實病人，因為病人建檔不需要疾病證明或體檢報告，幾乎沒有“門檻”；隨訪記錄是否與實際情況相符；病人病情是否真的維持穩定，等等。8.資金撥付的要求不切實際。《考核方案》規定公衛資金必須在7個工作日撥付到下一級，但政府購買服務有個考核驗收的過程，付款延時是必然的。

三、解決基層基本公衛問題的審計建議

要解決好當前基層基本公衛的問題，筆者認為要從實際出發，即在現有財力下（人均55元），認清基本公衛的特性：普惠性、低水平、公益性、漸進性，同時，回歸政府購買服務的本質，找準痛點，在人力、財力、物力和機制上下功夫。

（一）下大力氣解決好公立鄉鎮醫院財政撥款不足的困難。“既要馬兒跑得快，又要馬兒不吃草”，這是很難做到的。公立醫院如果人員經費不足，基本醫療壓力很大，就不可能有精力承擔基本公衛的任務，因為政府購買公衛服務的費用不足以讓醫院增加一批專門從事公衛工作的人員。因此，要把提供基本公衛服務的主要任務交給鄉鎮醫院，就必須下大力氣解決好公立醫院基本經費不足的困難。

（二）調整制定合理的《實施方案》和《考核辦法》。要認真研究人均55元能做好哪些服務項目，當前鄉鎮衛生院和鄉村醫生能夠承接哪些項目，哪些項目是社會和群眾急需的獲得感強的，哪些項目做的結果是可考核好衡量的。集中人力、物力和財力把社會和群眾急需的、現有醫療資源能夠承接的，又便于考核衡量的項目做好。比如，把鄉村醫生簽約、健康人群建檔及中醫健康管理中的部分項目交給市場，提高孕產婦的檢查標準和重點人群的體檢標準；考核既要從嚴也要從簡，把不科學、不合理的考核辦法糾正過來，把大家從大量的表格、數據和材料中解放出來。比如重點人群的管理，因日常考核太難，可以考慮把管理對象的健康狀況和所花醫療費用作為對村醫的考核標準，把群眾的健康和鄉村醫生的待遇掛起鉤來；同時，把近期目標跟長期規劃結合起來，循序漸進地推進基本公衛服務事業的發展。

（三）打破行政區域界線，統籌開放使用原本緊缺的醫療資源。基本公衛項目作為政府的采購項目，盡量向更多的醫療機構開放，各醫療機構提供常態化的服務，政府根據各醫療機構通過網傳所提供的服務數量和質量據實埋單。從長遠來看，政府對鄉村醫生的管理應該參照赤腳醫生的辦法，逐步提高他們的待遇，解決他們的后顧之憂；要打破行政區域界線，提高鄉村醫生的服務半徑和覆蓋人口，在提高鄉村醫生服務能力和質量的同時，適度控制鄉村醫生的數量，構建一種讓年富力強的農村青年踴躍加入鄉村醫生隊伍的機制和氛圍。

（四）大力宣傳、加強督查、嚴格考核。為什么基本醫療少有弄虛作假，而基本公衛則很普遍？根子是基本公衛姓“公”，由政府埋單。因此要加大宣傳力度，讓基本公衛政策深入人心，讓每個群眾明白政府已經為自己購買了哪些服務，如果醫療機構和鄉村醫生服務不到位，可以向有關部門投訴；同時，監委、審計等部門應該加強督查，嚴厲打擊弄虛作假、騙取套取國家公衛資金的違法違紀行為。醫療衛生行政主管部門應該做到既嚴格考核又簡化考核，更多地在體制機制方面動腦筋想辦法，把方方面面的積極性調動起來，形成全社會合力，把基層基本公共衛生服務事業辦好。

作者：陶智南 單位：江西省審計廳