經(jīng)口氣管插管患者口唇壓瘡防治的研究范文

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摘要:綜述了經(jīng)口氣管插管患者口唇壓瘡的預(yù)防及治療進(jìn)展。通過(guò)對(duì)經(jīng)口氣管插管口唇壓瘡的相關(guān)因素分析，提出醫(yī)護(hù)人員需采取相應(yīng)的預(yù)防措施:應(yīng)根據(jù)患者病情及其自身因素，選擇合適材質(zhì)的固定器及固定方式;且在經(jīng)口氣管插管后，護(hù)理人員應(yīng)重視患者的口腔護(hù)理，全面而正確評(píng)估患者口腔皮膚黏膜等情況，能及早發(fā)現(xiàn)患者的口腔問(wèn)題，運(yùn)用循證護(hù)理方法采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，使經(jīng)口氣管插管口唇壓瘡的發(fā)生率降低，同時(shí)還可增加患者的舒適度。

關(guān)鍵詞:經(jīng)口氣管插管;口唇壓瘡;預(yù)防;治療

氣管插管是指將氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)，是氣管內(nèi)麻醉、心肺復(fù)蘇或呼吸治療的必要技術(shù)。在氣管插管的兩種方式中，經(jīng)口氣管插管使用快速且方便，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停時(shí)，為了爭(zhēng)取搶救時(shí)間，往往多采用經(jīng)口氣管插管。經(jīng)口氣管插管放置牙墊是一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理措施，主要是預(yù)防患者咬氣管導(dǎo)管、防止導(dǎo)管滑脫、移位等。然而，在臨床實(shí)踐中，由于固定方法不當(dāng)或出現(xiàn)患者將牙墊頂出甚至吞入口中等情況，會(huì)對(duì)口腔黏膜、牙齦及口唇皮膚產(chǎn)生摩擦、壓力等刺激，造成口唇及周圍皮膚受壓過(guò)久，繼而出現(xiàn)水泡、破損、潰爛等損傷。這不僅給臨床護(hù)理工作帶來(lái)麻煩，同時(shí)還給患者帶來(lái)了巨大的身心痛苦，也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此，有必要提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管插管口唇壓瘡的認(rèn)識(shí)，全面評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的高危因素，采取有效的干預(yù)措施，以更好地預(yù)防氣管插后所致的口唇壓瘡，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。本文就圍繞經(jīng)口氣管插管患者口唇壓瘡的預(yù)防及治療這一臨床護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1經(jīng)口氣管插管口唇壓瘡的病因

口唇壓瘡主要是由壓力及摩擦力所造成，與氣管插管固定器、固定方式、固定材料及固定位置等有直接關(guān)系。有研究指出反復(fù)短時(shí)間內(nèi)的低壓也可造成壓瘡，主要原因是組織再灌注損傷。口唇壓瘡的發(fā)生還與患者的自身因素如年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔分泌物增等因素及護(hù)理工作有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員在保證插管固定牢靠的基礎(chǔ)上，固定方法應(yīng)逐漸向方便吸痰、提高口腔護(hù)理有效性、保護(hù)皮膚黏膜、減少并發(fā)癥、增加患者舒適美觀等方向發(fā)展。

2口唇壓瘡的預(yù)防措施

經(jīng)口氣管插管后有效預(yù)防措施包括:首先針對(duì)患者自身特點(diǎn)選擇合適的固定器，采取有效穩(wěn)妥的固定方式，及時(shí)更換固定位置以免局部受壓過(guò)久形成壓瘡，必要時(shí)運(yùn)用保護(hù)套及口唇壓瘡敷料預(yù)防口唇壓瘡。其次，護(hù)理人員須重視患者的每日口腔護(hù)理，通過(guò)口腔評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的或潛在的口腔問(wèn)題，運(yùn)用循證護(hù)理方法，檢索最佳證據(jù)，給予患者實(shí)施有效的干預(yù)措施。

2．1氣管插管固定器

2．1．1固定器的改良傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管插管固定器是一次性去針頭注射器或牙墊等，在舒適度、穩(wěn)定性等方面存在缺陷，固定時(shí)對(duì)口周皮膚、黏膜等損傷大。有研究在傳統(tǒng)的氣管插管固定器的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，如米元元等制作出附帶美皮康敷料的保護(hù)性牙墊，不僅可以改善患者的舒適度，而且能夠保護(hù)經(jīng)口氣管插管患者口周皮膚黏膜，減輕對(duì)口唇皮膚、黏膜的壓力，降低口唇壓瘡的發(fā)生［1］。另有一些研究通過(guò)采用其固定器來(lái)降低口唇壓瘡。如馬建芳等［2］制作的帶有“C”形槽的咬合板的固定器氣管，能降低口唇、口腔潰瘍等并發(fā)癥。劉春蘭等［3］采用E型導(dǎo)管固定器，增加口腔護(hù)理時(shí)的可視面積，利于口腔狀況的觀察及評(píng)估，進(jìn)而能及早采取防治措施。張國(guó)生等［4］設(shè)計(jì)出的外套通氣道型氣管導(dǎo)管固定器與一般的牙墊不同，其固定器在制作時(shí)根據(jù)口腔生理特點(diǎn)，口腔外面部分用硬質(zhì)材料，口腔內(nèi)面部分采用硅膠類軟材料，在口腔內(nèi)面不直接與患者上腭接觸，從而有利于避免摩擦導(dǎo)致?lián)p傷、繼發(fā)潰瘍的形成。

2．1．2固定器的選擇目前固定器的種類較多，要根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)及自身?xiàng)l件等因素，選擇合適的固定器。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，陸偉麗等研究在經(jīng)口氣管插管固定時(shí)，不予放置牙墊固定，而是將氣管導(dǎo)管固定在一側(cè)嘴角，這種方法不僅可提高患者對(duì)插管的耐受性，同時(shí)能降低患者口唇壓瘡發(fā)生［5］。對(duì)于躁動(dòng)患者因不受意識(shí)控制而多發(fā)活動(dòng)，經(jīng)口氣管插管后固定尤為重要，陸鳳花等［6］研究發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)患者經(jīng)口氣管插管后采用口咽通管，不僅能夠有效固定導(dǎo)管，還能降低口腔黏膜損傷的發(fā)生率，提高躁動(dòng)患者的舒適度。對(duì)于老年患者，因口周皮膚及口腔健康狀況下降，在經(jīng)口氣管插管后應(yīng)考慮其口腔狀況來(lái)選擇合適的固定器。對(duì)于氣管插管全麻的患者，有研究采用改良的套管牙墊，不僅使患者張口縮小增加患者舒適度，而且改良后的牙墊質(zhì)地較軟不易損傷牙齦［7，8］。對(duì)于無(wú)牙頜經(jīng)口氣管插管患者，付玉杰等［9］采用改良后的無(wú)牙頜牙墊固定，結(jié)果表明能降低口腔皮膚、黏膜損傷的發(fā)生率。一些研究表明在老年患者經(jīng)口氣管插管后采用保護(hù)性固定或者去掉傳統(tǒng)的牙墊，能顯著降低口腔潰瘍的發(fā)生率［10，11］。

2．2氣管插管固定方式

2．2．1傳統(tǒng)的固定方法是在氣管導(dǎo)管旁邊放一牙墊或者去掉針頭的一次性注射器，用2條醫(yī)用膠布“十字”交叉固定。當(dāng)患者出現(xiàn)躁動(dòng)，口腔分泌物增多等情況時(shí)，若固定方法不當(dāng)，氣管導(dǎo)管很容易滑脫，不僅增加臨床工作量，而且對(duì)患者的口周皮膚、黏膜等產(chǎn)生再次的損傷，增加患者的痛苦。石歡等［12］在傳統(tǒng)固定方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行探索，采用工字型加3M膠布的固定方法，可降低口腔潰瘍等并發(fā)癥。工字型法只固定于上唇，下頜活動(dòng)不受限制，患者張口自如，能夠充分暴露口腔，有利于觀察評(píng)估口腔狀況。3M膠布密閉性和黏貼性良好，不僅能有效阻止口腔分泌物溢出浸濕膠布而發(fā)生脫落，而且能克服傳統(tǒng)固定方法的不足，如打結(jié)過(guò)緊而導(dǎo)致口唇壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加，打結(jié)過(guò)松因患者煩躁等移位而發(fā)生脫管。

2．2．2對(duì)于缺齒的老年患者，固定時(shí)有一定難度，如果固定不當(dāng)更容易發(fā)生導(dǎo)管移位、甚至滑脫。周江生等［13］采用雙牙墊法，即氣管插管左右各放置一個(gè)牙墊，加強(qiáng)氣管插管與牙墊及牙齦口腔的結(jié)合支撐面，可有效避免因氣管插管移位摩擦導(dǎo)致的口角、牙齦損傷等情況。

2．2．3經(jīng)口氣管插管后若固定方法不當(dāng)，易使得口腔各部位受壓不均，再加上患者自身因素如營(yíng)養(yǎng)不良等更容易發(fā)生口唇壓瘡。李云陽(yáng)等［14］采用自制防脫管帽與雙寸帶交叉固定方法克服固定時(shí)受力不均，能降低患者發(fā)生口腔黏膜損傷。這種自制防脫管帽可分解壓力、使受力均衡符合力學(xué)原理，能夠從四個(gè)方向分解對(duì)口唇、牙齦、舌面的壓力，避免因受壓不均衡而導(dǎo)致一些部位發(fā)生壓瘡，再結(jié)合雙襯帶固定法更牢固、安全，不易滑脫。關(guān)于受力均衡這一點(diǎn)，徐素琴等［15］采用三重固定法，與李云陽(yáng)的研究結(jié)果一致。

2．3氣管導(dǎo)管

固定位置更換的時(shí)間經(jīng)口氣管插管口唇壓瘡發(fā)生的直接原因是受壓時(shí)間長(zhǎng)，因此須及時(shí)評(píng)估并更換固定位置。在臨床護(hù)理工作中，頻繁地更換固定位置，不僅給護(hù)理工作帶來(lái)不便，而且刺激患者引起嘔吐反應(yīng)，使患者舒適度降低。金潤(rùn)女等［16］研究表明間隔12h以上更換固定位置，口腔黏膜破損、潰瘍的發(fā)生率增高，患者舒適度降低。王秀華等［17］研究表明每6～8h更換牙墊位置或膠布、系帶固定的受壓部位，口唇受壓的部位用小油紗布保護(hù)，可減少口唇黏膜等壓瘡的發(fā)生。

2．4保護(hù)套

保護(hù)套具護(hù)套具有緩沖減壓的作用，可減少摩擦，保護(hù)口唇受壓部位，避免口唇壓瘡的發(fā)生。于美等［18］采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定氣管導(dǎo)管，能有效減少氣管導(dǎo)管移位，減輕皮膚和口腔黏膜損傷。米元元等［19］自行設(shè)計(jì)的少量自粘性的美皮康泡沫敷料作為保護(hù)套，因質(zhì)地柔軟，透氣性強(qiáng)，可減少對(duì)牙齦及口唇的刺激，增加氣管插管患者口唇及牙齦舒適度。

2．5口唇壓瘡敷料的運(yùn)用

近年來(lái)，臨床上采用的的敷料類型有泡沫敷料、美皮康敷料等，既可以作為預(yù)防性使用，也可以在壓瘡發(fā)生的情況下使用。泡沫敷料外層為疏水材料，內(nèi)層是多孔性親水材料，富有彈性、可塑性強(qiáng)、表面張力低、輕便。美皮康敷料與泡沫敷料類似，它是一種具有吸收性的軟聚硅酮泡沫敷料，一層是有軟聚硅酮可以接觸傷口接觸、一層是有彈性的聚氨酯泡沫吸收層、一層是透氣防水的外覆薄膜，不僅可以吸水防水透氣，而且能夠吸收滲液，不粘連容易撕脫。段曉玲、徐群、楊梅等的研究證實(shí)，泡沫敷料和美皮康敷料的應(yīng)用均能減輕患者痛苦，提高患者舒適度，能有效預(yù)防因氣管插管而引起的口唇壓瘡［20～22］。

3口腔管理

經(jīng)口氣管插管后，口腔管理是一項(xiàng)常規(guī)且重要的護(hù)理措施。有研究表明［23］強(qiáng)化口腔護(hù)理可減少經(jīng)口氣管插管患者口腔潰瘍等并發(fā)癥。因此，護(hù)士須對(duì)患者口唇皮膚黏膜及口腔衛(wèi)生狀況密切觀察、全面評(píng)估，做到有針對(duì)性地預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早采取相應(yīng)的處理措施。經(jīng)口氣管插管患者口腔評(píng)估和口腔護(hù)理操作方法目前還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3．1口腔評(píng)估工具及內(nèi)容

《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)》雖然指出并強(qiáng)調(diào)，注意觀察口腔黏膜及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況，但并沒(méi)有提供規(guī)范的、科學(xué)的評(píng)估量表。一項(xiàng)質(zhì)性研究［24］指出大多數(shù)護(hù)士評(píng)估口腔采用醫(yī)院或科室自制的口腔評(píng)估量表，主要的評(píng)估內(nèi)容有口、齒、舌、黏膜、氣味、患者的意識(shí)等。國(guó)外學(xué)者Lisa［25］等研制的BRUSED－T模型在評(píng)估患者的口腔狀況方面適用性較好。溫淼淼等［26］在BRUSED模型的基礎(chǔ)上研制出適用于國(guó)內(nèi)護(hù)士對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的評(píng)估量表。

3．2口腔護(hù)理方法及頻次

目前，臨床上常規(guī)的經(jīng)口氣管插管的口腔護(hù)理一般是采用口腔沖洗方式，是由2名護(hù)士共同完成，一名護(hù)士用去掉針頭的注射器抽取口腔沖洗液，從一側(cè)口角或者口腔不同的部位開始沖洗，另一名護(hù)士則進(jìn)行配合用帶有負(fù)壓的吸引器將沖洗液吸出，直至吸出的沖洗液澄清為止，用同樣的方法再?zèng)_洗對(duì)側(cè)。關(guān)于口腔護(hù)理頻次，黃秀玲等［27］研究指出，不同口腔護(hù)理頻次，在口腔黏膜破損、潰瘍發(fā)癥發(fā)生率的方面存在差異，2次/d以上口腔護(hù)理可以增加口腔清潔度，減少口腔并發(fā)癥。

3．3循證護(hù)理方法的運(yùn)用

龔貝貝［28］、朱朝暉［29］將循證護(hù)理方法運(yùn)用于經(jīng)口氣管插管患者的護(hù)理過(guò)程，結(jié)果表明循證護(hù)理策略能夠有效降低口唇壓瘡的發(fā)生率，減少患者住院費(fèi)用，提高患者滿意度。具體方法是運(yùn)用循證護(hù)理方法，制訂出集束化護(hù)理方案，確定集束化護(hù)理措施:如及早評(píng)估、及時(shí)采取認(rèn)知干預(yù)、進(jìn)行壓瘡評(píng)估、采取減壓、口腔護(hù)理干預(yù)、選擇合理的氣管插管固定方式、創(chuàng)面護(hù)理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜與心理干預(yù)、嚴(yán)格隔離。

4口唇壓瘡的治療

4．1中藥治療盛靜賢等采用的純中藥外用制劑瘡靈液對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的口唇壓瘡有明顯療效［30］。這種瘡靈液是由大黃、訶子、紅花、黃蜀葵花等按比例水煎，瓶裝滅菌制成，使用方法是先用生理鹽水棉球清潔壓瘡處，然后用沾有瘡靈液的紗布濕敷瘡面，外用無(wú)菌紗布覆蓋，每天換藥2次。

4．2殼聚糖－明膠海綿治療殼聚糖－明膠海綿傷口敷料該敷料可在創(chuàng)面形成一個(gè)有利于成纖細(xì)胞生長(zhǎng)和遷移的小環(huán)境且具有微酸性，抑制創(chuàng)面的細(xì)菌生長(zhǎng)，營(yíng)造良好的創(chuàng)面愈合環(huán)境，在已經(jīng)發(fā)生壓瘡的情況下能促進(jìn)瘡口愈合，可減少對(duì)創(chuàng)面的摩擦力，還能緩解牙墊對(duì)組織的直接壓力及組織的灌注問(wèn)題，有利于創(chuàng)面的愈合修復(fù)，降低再損傷的危險(xiǎn)機(jī)率，明顯提高瘡面愈合有效率。章靜等研究證實(shí)了殼聚糖－明膠海綿在治療口唇皮膚壓瘡方面效果較好［31］。具體方法是先用生理鹽水棉球清潔壓瘡處，然后待瘡面干燥后將取出的若干殼聚糖－明膠海綿分別敷于瘡面，固定好牙墊。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況換藥。一般滲液少，每日換藥2次，創(chuàng)面滲液多時(shí)，每6～8小時(shí)可換藥1次。

5小結(jié)

經(jīng)口氣管插管是臨床中常見的急救技術(shù)，而出現(xiàn)口唇壓瘡這一臨床問(wèn)題容易被忽視。因此，通過(guò)對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口唇壓瘡的病因分析，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的實(shí)際情況，選取合適的固定器及固定方式，及時(shí)更換固定位置，同時(shí)應(yīng)重視口腔管理，結(jié)合循證方法，運(yùn)用最佳證據(jù)，采取有效的預(yù)防及治療措施，最大限度降低口唇壓瘡的發(fā)生率，提高患者的舒適度。

作者:王丹 沈洪 楊金麗 單位: