前路一期病灶清除植骨內固定治療腰椎跳躍性結核范文

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【摘要】探討腰椎跳躍型結核前路一期病灶清除、植骨內固定的手術方法及效果。［方法］8例腰椎跳躍型結核患者，男5例，女3例；年齡21～62歲，平均為372歲。病變累及部位：L1及L3椎體2例，L1、2及L4椎體3例，L2、3及L5椎體1例，L2及L5椎體2例。術前腰椎后凸Cobb’s角為5°～40°，平均為215°。術前按Frankal分級：B級1例，C級2例，D級1例，E級4例。四聯抗癆治療后，采用一期病灶清除、前路減壓及植骨內固定融合術。術后隨訪12～24個月，平均隨訪135個月。［結果］所有患者都能很好的耐受手術。術中顯露清楚，病灶清除徹底。手術時間為120～180min，出血量為400～900ml。無手術并發癥發生。術后腰椎后凸Cobb’s角矯正5°～20°，平均矯正后凸矯正角度125°。所有患者都得到隨訪，隨訪中結核無復發，末次隨訪時4例合并有神經系統癥狀患者中，1例B級恢復到C級，1例C級恢復到D級，1例C級恢復到E級，1例D級恢復到E級。無斷釘及內固定失效發生。植骨愈合良好，植骨愈合時間4～7個月，平均53個月。［結論］前路一期病灶清除、植骨內固定手術是治療腰椎跳躍型結核的有效方法，具有矯正畸形、穩定脊柱、預防植骨塊移位、術后患者可早期下地活動等優點。

【關鍵詞】腰椎結核病灶清除術植骨脊柱融合內固定

Abstract［Objective］Toassesstheefficacyofonestageallograftfusionandanteriorspinalstabilizationasanalternativetreatmentoflumbarleapingtuberculosis［Methods］EightpatientswithlumbarleapingtuberculosisunderwentanteriorroutedecompressionandfusionCombinedchemotherapywasdeliveredtoeachpatientatleastthreeweeksbeforeoperationTherewere5menand3womenranginginagefrom21to62years(average,372years)TheinvolvedareaincludedL1andL3in2patient,L1、2andL4in3patient,L2、3andL5in1patient,L2andL5in2patientsTherewere1patientwithFrankelGradeB,2withGradeC,1withGradeDand4withGradeEThekyphosisanglerangedfrom5°～40°(average215°）Thepatientswerefollowedupfor12～24months［Results］ThepatientsfoleratedoperationwellTheoperationtimewere120～180minandthebleedingduringoperationwere400～900mlAftersurgery,painreliefedinallpatientsOnepatientinGradeBimprovedtoGradeC,1patientinGradeCimprovedtoGradeD,1patientinGradeCimprovedtoGradeE,1patientsinGradeDimprovedtoGradeEThemeanangleofkyphosiscorrectionwere5°～20°（averageangle:125°)TherewasnopostoperativecomplicationDuringthefollowupperiod,allcaseshealedwithoutanyrecurrenceTherewasnobreakageofnailsorfalloftheinternalfixationSpinalfusionoccurredafter4～7months(average53months)afteroperation［Conclusion］Lumbarleapingtuberculosistreatedwiththissurgicaltechniquecanachieveahighsatisfactoryratewithadvantagesofrestoringthespinalstability,providingearlyfusion,preventingandcorrectingprogressionofthekyphosis

Keywords：spinaltuberculosis;debridement;bonegrafting;spinalfusion;internalfixation

近年來結核病有死灰復燃的趨勢。在全身骨與關節結核中，脊柱結核的發病率最高。在整個脊柱中，由于腰椎椎體的負重大，活動度多，所以其結核發病率也最高〔1〕。有約10％的椎體結核病灶在兩處或兩處以上，每處病灶有健康的椎體和間盤隔開，這類病變被稱為跳躍性結核。作者對8例腰椎跳躍性結核的患者，采用經側前方入路，進行前路病灶清除，自體髂骨移植及內固定治療，取得良好的效果。特做如下報道。

1資料與方法

11一般資料

本組患者中，男性5例，女性3例；平均年齡為372歲（21～62歲）。病變累及椎體部位：L1及L32例，L1、2及L43例，L2、3及L51例，L2及L52例。所有患者都有腰背疼痛和下肢麻木感存在，并有體重減輕、午后低熱及體力下降等結核中毒癥狀。按照Frankal分級：B級1例，C級2例，D級1例，E級4例。所有患者均有不同程度腰椎后凸畸形，腰

椎后凸Cobb’s角為5°～40°，平均為215°。

12治療方法

121術前準備

異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素四聯抗癆3周。對存在營養不良情況患者（血紅蛋白<100g/L，白蛋白<30g/L）給予靜脈營養支持治療。

122手術方法

患者氣管插管全麻后取側臥位，從有腰大肌膿腫或椎體破壞嚴重、椎管內受壓嚴重側進入。采用腎切口或低腎切口，經腹膜后入路。常規顯露病椎及相鄰正常椎體的腰大肌和椎體側前方，結扎切斷節段血管，徹底清除結核病灶，包括膿液、肉芽、死骨、殘留的椎間盤及硬化骨，直至正常骨質。盡量做到既不殘留結核病灶又充分保留正常椎體骨質。將脊髓前方致壓物徹底清除，充分減壓椎管。應用雙氧水、異煙肼、生理鹽水交替沖洗病灶。準備好植骨床，確定固定上、下椎體螺釘的入口點：上方距椎體上、后緣5mm處，下方距椎體下、后緣5mm處，鉆孔方向與終板平行，偏離椎管向前傾斜5°～10°。旋入螺釘并撐開，以復位椎體高度，矯正后凸畸形。測量植骨床大小，取大塊髂骨嵌入減壓骨槽中，選擇合適長度的前路鈦板，連接固定，加壓鉗加壓卡緊植骨，通過墊圈擰入上、下椎體相應固定螺釘各1枚，螺釘方向與側向中線軸成5°～19°，C型臂X線機透視位置滿意后，局部放置鏈霉素1g。放置引流管，逐層縫合。所切除病變組織送病理學檢查。

123術后治療

術后第1d鼓勵患者在床上做翻身活動；術后第2d如24h引流量在50ml以內則拔除引流管，做腰椎正、側位X線片檢查，讓患者在床上坐起，同時給患者定制支具；術后2周讓患者佩戴支具站立及下地行走。術后繼續異煙肼＋利福平＋乙胺丁醇抗癆8～12個月，并且在頭3個月內，每天肌注鏈霉素075g。出院后讓患者每3個月在門診復查1次，以了解結核控制、內固定位置及肝功能受損情況。

2結果

所有患者都能很好的耐受手術，手術時間為120～180min，出血量為400～900ml，未出現血管、輸尿管損傷及血氣胸和腦脊液漏等嚴重并發癥。所有患者在術后5d內均順利拔除引流管。術后引流量為250ml～550ml，平均350ml。術后腰椎后凸Cobb’s角矯正5°～20°，平均矯正后凸矯正角度125°。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～24個月，平均135個月。末次隨訪中，4例合并有神經系統癥狀患者中，1例B級恢復到C級，1例C級恢復到D級，1例C級恢復到E級，1例D級恢復到E級。結核病灶無復發，無1例出現切口感染和竇道形成。隨訪中內固定物位置良好，無斷釘及內固定失效發生。椎間植骨均獲骨性融合，植骨愈合時間4～7個月，平均53個月。

3典型病例

患者，男，45歲，因“腰痛伴進行性消瘦1年余”入院。診斷為：（1）L2、L3、L5椎體結核并椎旁膿腫形成；（2）右腎結石。入院后給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素四聯抗癆3周，同時行護肝及營養支持治療。于2006年6月在全麻下行右側前方入路L2、L3、L5結核病灶清除＋取髂骨植骨＋鈦板內固定術。術后2周患者腰痛癥狀消失。復查X線片顯示內固定位置良好。術中所取組織的病理學結果為L2、L3、L5椎體結核（圖1～4）。

4討論

41脊柱結核前路病灶清除術的重要性

近年來結核的發病率在不斷上升。根據1998年世界衛生組織的研究〔2〕，全球共有20億人感染結核。艾滋病、糖尿病、惡性腫瘤、酗酒、糖皮質激素的應用等因素導致了結核的發病率上升。

由于耐藥菌的出現，抗癆治療的不規范，以及椎體結構破壞后脊柱穩定性的喪失和病灶治愈后遺留的脊柱畸形等因素，有相當部分的脊柱結核患者需要進行手術治療。手術指征包括：嚴重的疼痛；巨大膿腫難以吸收；脊髓受壓出現神經系統癥狀；椎體和間盤的破壞形成較多壞死組織；進行性脊柱后凸畸形加重及脊柱不穩定等。手術的目的是清除病灶，解除脊髓神經壓迫，重建脊柱穩定性〔3、4〕。

脊柱的前中柱是最常見的病灶部位，因此前路的病灶清除和椎體融合是最常選擇的手術方式。前路手術的優越性在于：（1）前路手術顯露清楚，能夠有效的進行病灶切除、膿腫清除、脊髓減壓、椎體間植骨；（2）前路手術能夠進行充分的椎管減壓，解除病灶對脊髓的直接壓迫，有利于脊髓功能的恢復；（3）椎體間植骨，植骨與椎體接觸充分、融合面積大。進行脊柱前路的融合和內固定，融合率和畸形矯正率高，效果更確切〔5〕。

42一期植骨內固定術在脊柱結核治療中的應用

隨著脊柱外科技術的發展和對脊柱結核認識的提高，在抗癆藥物治療的基礎上，積極的手術治療已得到廣泛的認同。治療方法也從早期的單純膿腫引流、病灶清除，逐漸發展到應用植骨融合及內固定重建脊柱的穩定性。其中脊柱穩定性的重建在脊柱結核治療中的重要意義取得廣泛共識〔6〕。內固定術可以更好地矯正脊柱畸形，恢復正常的生物力學關系，重建脊柱的穩定性，為脊柱融合和結核病灶的靜止提供一個良好的力學環境。結合支具治療，大大縮短了術后臥床時間，簡化術后護理，利于患者全身狀況的改善和康復。病灶清除加上一期植骨融合的同時行內固定治療已被多數學者采用〔7〕。

圖1術前腰椎三維重建CT提示：L2、L3、L5椎體破壞，椎旁膿腫形成

圖2術前腰椎CT掃描：椎體破壞，死骨及椎旁膿腫形成

圖3術后腰椎正側位片顯示，內固定物位置良好

圖4術后病理學檢查顯示，病變性質為L2、L3、L5椎體結核施行前路內固定的最大憂慮在于內固定器械直接暴露于脊柱結核病灶中，可能是導致脊柱結核術后復發的主要原因之一。1998年，AnYH等研究證實,細菌與材料是生物材料感染產生的初始動因，生物膜的形成是感染持續不愈的重要原因。然而與表皮葡萄球菌相比，結核桿菌對鈦質材料的粘附能力明顯較

弱，其在金屬表面形成的保護性的多糖膜比其他細菌少得多，并不影響抗癆藥物和機體正常免疫機制對其的殺滅作用〔8〕。多組病例在術中均應用了鈦質內固定材料，臨床療效滿意，也并未發現結核病的復發，證實了在脊柱結核手術治療中使用鈦質內固定是安全、有效的〔7、8〕，但其前提是術中必須盡可能的做到“徹底”的病灶清除，術后應繼續足量、規則應用有效的結核化療藥。此外，堅強的脊柱穩定性也是減少脊柱結核復發的一個重要因素。

43腰椎跳躍性結核的手術時機及操作要點

跳躍性脊柱結核因病變范圍廣、全身狀況差、椎體破壞數目多、脊柱穩定性差，有人建議手術應慎重考慮。針對跳躍型脊柱結核的病情特點，作者認為腰椎跳躍型脊柱結核患者的手術時機宜選在:（1）至少正規抗癆治療3周；（2）病變局限,自覺癥狀好轉;（3）體溫<375℃,血沉<60mm/h。合并截癱者易適當提前手術。嚴重的結核中毒癥狀合并膿腫、穿刺抽膿困難者，可先行膿腫閉式引流術以減輕結核中毒癥狀，避免膿腫破潰造成混合感染，繼續用藥至病變穩定后再手術〔9〕。

腰骶段結核,由于解剖位置深在，存在髂骨翼和髂血管的阻擋，使前路內固定置入存在一定的困難和風險，一般要么不使用內固定，要么另外行后路經椎弓根內固定〔10〕。但是另做切口行后路內固定會增加手術的創傷，且后路固定對椎體前中柱的穩定性較差,遠期仍會出現植骨塊的吸收、假關節形成、畸形復發、內固定物松動斷裂等合并癥〔11〕。在作者的臨床工作中發現，只要S1椎體上緣沒有破壞，完全可以從側前方入路行釘板系統內固定。其處理要點在于結扎好橫跨S1椎體的髂腰靜脈，同時鈦板需斜向后方放置以適應腰骶角。本組所有L5結核患者術后復查X線片也證實內固定物位置良好。

本組所有病例采用前路病灶清除，一期植骨前路內固定治療跳躍型腰椎結核，術后2周就佩戴支具下地行走，脊柱畸形矯正平均達125°，植骨塊在53個月內已融合，內固定物無松動斷裂現象。說明該方法具有矯正畸形、穩定脊柱、預防植骨塊移位、術后患者可早期下地活動等優點。

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