黃體功能不全性不孕中西醫(yī)理論范文

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黃體功能不全(LutealPhaseDefect，LPD)是指排卵后黃體形成不全，分泌孕酮不足，黃體過早退化，或子宮內膜對孕酮反應性降低，以致子宮內膜分泌反應不良，而發(fā)生月經不調、妊娠早期流產，反復早期流產，不孕等病癥。近年來對LPD的研究較多，現(xiàn)將中西醫(yī)對LPD的相關理論探討如下。

1西醫(yī)理論

1.1卵泡發(fā)育不良正常的黃體功能首先取決于正常的卵泡發(fā)育,促卵泡生成激素(FSH)通過影響生長卵泡中顆粒細胞的發(fā)育和分化而間接調節(jié)黃體功能。次級卵泡的形成及分化完全依賴于FSH和促黃體生長激素(LH)。卵泡期FSH或FSH/LH比值降低，可引起LPD［1］。顧玲芬等［2］應用陰道B超研究顯示多囊卵巢(PCO)組、小卵泡組、卵泡不破裂黃素化綜合征(LUFS)組的LPD總發(fā)生率比正常卵泡組高，提示黃體功能與卵泡發(fā)育類型密切相關。

1.2黃體期黃體分泌不足

1.2.1黃體來自排卵后的卵泡壁細胞，A.來源于排卵前顆粒細胞的黃體細胞，完成孕激素的基礎分泌，是非依賴于LH性的，只對FSH有反應,增加E的合成。B.來源于卵泡膜細胞的黃體細胞，依賴于LH脈沖分泌孕激素［1］。丁菊紅等［3］認為是排卵前LH峰值降低和黃體期LH生物活性的降低導致黃體細胞功能下降。

1.2.2孕酮合成的主要來源是黃體細胞的低密度脂蛋白(LDL)。如果LDL缺少或血管發(fā)育不良，LDL不能進入或僅有少量LDL進入黃體顆粒細胞，孕酮的合成即減少。

1.3子宮內膜雌、孕激素受體(ER、PR)表達異常

1.3.1有研究認為子宮內膜的ER、PR水平下降是LPD的重要原因。夏陽等［4］研究結果示LPD患者血清孕酮在正常值水平以上，但子宮內膜分泌不良，同時伴有雌二醇(E2)、PR下降，ER/PR比值異常，認為子宮內膜PR含量下降致子宮內膜分泌不良，而卵巢雌激素水平分泌不足導致PR合成減少。但現(xiàn)在越來越多的研究者提出“假性LPD”理論即血清P水平正常時，ER、PR水平下降，內膜成熟異常。

1.3.2目前趨于一致的認識是:汪宏波等［5］研究LPD患者著床期子宮內膜腺上皮ER、PR和間質ER表達水平均較正常情況顯著增高，從而使子宮內膜細胞的膜轉換延遲，胞飲小泡發(fā)育滯后2d以上，故認為LPD患者子宮內膜組織學上的成熟延遲與內膜ER、PR降調失敗密切相關。延遲開放的著床窗和受損的內膜容受性影響了胚泡的著床，是導致LPD不孕的重要原因。另有研究［6］證明Bcl2基因家族在正常子宮內膜中的表達隨月經周期發(fā)生變化，并與雌、孕激素受體的變化有關。

1.4催乳素增高多數(shù)學者認為催乳素(PRL)增高，可作用于卵巢局部PRL受體，減弱或阻斷卵巢對促性腺激素的反應性，抑制卵泡發(fā)育與成熟，不能形成排卵前雌激素及LH高峰，并抑制FSH誘導的雌激素生成，LH誘導的孕酮生成，以致LPD。高催乳素血癥患者基礎體溫、經前子宮嫩膜活檢及黃體期孕酮測定，均提示黃體功能不全［7］。

1.5白細胞介素1β(IL1β)、腫瘤壞死因子α(TNFα)表達異常陸杉等［8］對21例LPD患者排卵期血清及宮頸黏液中IL1β和TNFα進行檢測及觀察卵泡發(fā)育顯示：宮頸黏液中細胞因子水平，高于其血清中細胞因子水平，提示這些細胞因子水平增高可能主要來源于生殖道局部分泌。LPD患者排卵期宮頸黏液中IL1β,TNFα水平明顯高于對照組，提示生殖道宮頸局部處于細胞免疫激活狀態(tài)，而該狀態(tài)可能是黃體功能不全患者不孕發(fā)病環(huán)節(jié)中的主要免疫因素之一，并可能間接影響黃體發(fā)育導致黃體功能不全。

1.6其它王紹海等［9］研究結果示LDP組子宮動脈阻力明顯增高，血流灌注少，子宮內膜增生程度低。黃體期不能受孕激素充分影響，使孕卵無法著床或著床后穩(wěn)定性差，無法完成正常妊娠。武建國等［10］自人卵巢組織勻漿中提取得卵巢抗原(oAg)，發(fā)現(xiàn)與AoAg陰性患者比較，AoAg陽性患者呈黃體功能不全型者較多。李勇生［11］研究結果表明黃體功能不全患者血清Zn、Cu濃度顯著低于正常婦女，Cu/Zn比值則明顯高于正常婦女，故認為微量元素Zn、Cu的變化可能與黃體功能不全有關。

2中醫(yī)理論

現(xiàn)代中醫(yī)婦科學根據(jù)其臨床表現(xiàn)將“無子”“月經不調”“崩漏”“胎漏”“滑胎”等，歸屬于LPD范疇。中醫(yī)學認為其病機與情志因素，淫邪因素，生活與體質因素等引起腎、肝、脾功能失常、氣血失調、沖任失調有關，其病因主要有腎虛(腎陽虛、腎陰虛、腎氣虛)、肝郁、血虛、氣血俱虛、脾虛、沖任氣虛。

近年研究多認為腎虛是導致“腎氣—天癸—沖任—胞官”生殖軸功能紊亂，是本病發(fā)生的重要原因，或兼肝郁、脾虛。《內經》云：腎主蟄。封藏之本，精之處也。”腎藏精氣，主生殖，元氣之根，腎氣旺盛，天癸至，才能保證沖脈之血盛、任脈之氣通，促使月經正常來潮；若兩精相搏，自能攝精成孕。“女子以肝為先天”，肝藏血，腎藏精，“精血同源”，精血互生，肝主疏泄與腎主封藏之間存在著相互制約、相反相成的關系。“女子以血為本”、“血足子宮易于容物”，脾為氣血生化之源而統(tǒng)血，脾之健運、化生精微，須借助于腎陽的推動，故有“脾陽根于腎”之說。腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和補養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。脾為后天之本,腎為先天之本。兩者相互資助，相互促進。故治療LDP不孕患者應以益腎為主，結合疏肝健脾，臨床辨證加減，以取得較好的效果［12］。金蘭等［13］研究加味逍遙散補腎疏肝健脾、養(yǎng)血清熱，能有效地消除相關臨床癥狀，調節(jié)卵巢功能，促進黃體功能，進而提高受孕率。另有研究認為月經四期(經后期、經間期、經前期、經期)的變化是腎陰、腎陽轉化的結果,腎陰腎陽平衡協(xié)調，月經四期才能逐期正常轉化。經間期至經期(黃體期)是陰充陽長、腎陽漸旺、胞宮溫暖待孕之時，依賴于其它時期的正常。故現(xiàn)有研究序貫周期療法，結合月經周期的陰陽消長變化規(guī)律辨證治療。胡洪瑞［14］運用溫腎疏肝序貫療法，分3個階段治療。第1階段于卵泡發(fā)育期至排卵前期，治以溫腎暖宮，填精養(yǎng)血,方用四物湯合五子衍宗丸。第2階段于黃體形成期，治以疏肝解郁，理氣通絡，方用逍遙散加味。第3階段即早孕期間內,治以補腎益氣安胎。黃邦萍等［15］在腎陰虛(知柏地黃湯)，脾腎陽虛證(右歸丸、歸脾丸)，肝郁氣滯證(丹梔逍遙散)采用序貫周期治療LPD，分4期，月經后期填精養(yǎng)血；排卵前后期行氣活血通絡；黃體期溫補腎陽，滋補腎陰，此為關鍵；行經期行氣活血，取得較滿意的療效。

因月經及孕育與腎肝脾等臟腑經絡有關，而沖任督三脈一源三歧，相互流注，對月經及排卵起重要作用。有研究認為針灸療法既可以調經又可誘發(fā)排卵，行之有效，是一種獨特的調經種子方法。

重視心理治療，夏教授［16］所做研究發(fā)現(xiàn)LPD患者的人格特征具有神經質傾向。呂春英［17］采用16PF問卷對50例腎虛肝郁型LDP不孕癥患者人格結構進行分析，表明此類患者有不合群，情緒不穩(wěn)定、憂郁、焦慮的人格傾向，提出對不孕癥的治療要從生物—心理—社會醫(yī)學模式中進行綜合治療。有眾多相關研究顯示在對LPD患者使用助孕方治療的同時，對有明顯神經質個性特點的腎虛肝郁證者，進行針對性的行為矯正和心理疏導，可使神經內分泌調節(jié)趨于正常。

3結語

西醫(yī)認為下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸功能失調是黃體功能不全不孕的主要原因，中醫(yī)認為腎—天癸—沖任—胞宮功能失調為黃體功能不全不孕癥的主要原因，兩者是有相關吻合處的。現(xiàn)代藥理研究及實驗分析補充了中醫(yī)傳統(tǒng)的邏輯推理，如補腎中藥有促性腺激素樣作用，能改善黃體功能。隨著分子生物學、分子遺傳學等學科的發(fā)展以及學科之間的相互滲透，關于LPD的許多尚未明確的機理如黃體退化機制(涉及細胞凋亡［18］和體內諸多因子)，及中醫(yī)學治療LPD的現(xiàn)代藥理機制仍需繼續(xù)探求，以求中西醫(yī)更好的指導臨床診治。

【摘要】黃體功能不全是女性不孕的主要原因之一。其病因較多，可由卵泡發(fā)育不良、黃體期黃體分泌不足、黃體過早退化、子宮內膜雌、孕激素受體(ER、PR)表達異常致子宮內膜成熟延遲等多方面因素引起;中醫(yī)認為黃體功能不全由腎虛所致或兼肝郁、脾虛。

【關鍵詞】黃體功能不全不孕不孕中醫(yī)病機益腎肝郁