四肢骨折合并主要血管神經(jīng)損傷診治體會范文
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【論文摘要】目的探討四肢骨折合并主要血管神經(jīng)損傷的診斷與治療。方法回顧分析48例四肢骨折合并主要血管神經(jīng)損傷病例的臨床資料，分析其損傷的特點和診斷與治療。結果四肢骨折合并主要血管神經(jīng)損傷48例均無漏診、漏治。結論骨折合并主要血管神經(jīng)損傷要早期診斷、正確處理，才可能獲得良好的治療效果。
目前隨著我國工業(yè)、交通迅速發(fā)展，交通、工作等意外事故導致的創(chuàng)傷患者逐年增多。肢體損傷約占創(chuàng)傷總數(shù)2/3，其中骨折最為多見，易被發(fā)現(xiàn)能診治及時。但骨折可合并血管、神經(jīng)損傷，一方面使肢體創(chuàng)傷的治療問題復雜化，另一方面由于明顯的骨性畸形容易吸引醫(yī)生的全部注意力，有可能遺漏合并血管、神經(jīng)損傷，尤其是主要大動脈損傷的漏診、漏治，將會喪失成功修復的寶貴時機，導致嚴重后果。同時在肢體骨折的處理過程中，還有可能繼發(fā)引起血管、神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。本院1999年1月至2004年6月共收治因創(chuàng)傷致四肢骨折合并主要血管、神經(jīng)損傷48例，經(jīng)過及時診斷、妥善處理獲得良好的治療效果。現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料本組48例中男36例，女12例，男女之比為3∶1，年齡10~56歲，平均38歲；車禍傷29例，機器致傷6例，刀砍傷5例，壓、砸傷8例；骨折與血管損傷部位：前臂雙骨折伴尺橈動脈傷8例，前臂雙骨折伴尺動脈傷6例，肱骨髁上骨折伴肱動脈傷6例，股骨下段骨折伴股動脈傷5例，脛腓骨上段雙骨折伴腘動脈傷14例，脛腓骨雙骨折伴脛前后動脈傷4例；合并神經(jīng)損傷11例，其中脛神經(jīng)損傷7例，正中神經(jīng)損傷4例，失血性休克6例；傷后6h內(nèi)手術27例，6~12h內(nèi)手術16例，12h以后手術5例。
1．2手術情況與結果對開放性骨折徹底清創(chuàng)，骨折全部復位，鋼板或克氏針內(nèi)固定，血管缺損在3cm以內(nèi)，通過斷端游離、臨近關節(jié)屈曲（<45°）后直接吻合32例,缺損在3cm以上16例,經(jīng)斷端游離后行血管吻合(臨近關節(jié)屈曲<45°)仍有張力取大隱靜脈移植3例,人造血管3例,5例屈曲臨近關節(jié)>45°且<60°吻合。
2結果
術中行骨筋膜切開減壓12例，無1例死亡；術中血管吻合通暢率100%，隨診43例，35例肢體功能恢復正常，8例伴有神經(jīng)損傷者，12個月后肢體功能恢復正常6例，2例肌萎縮，6例肢體壞死截肢。
3討論
3．1四肢骨折合并主要血管、神經(jīng)損傷的診斷肢體受到外傷可以造成骨折，也可以造成血管、神經(jīng)損傷，血管、神經(jīng)損傷如治療不及時可導致肢體缺血壞死，必須及早做出診斷[1]。對四肢損傷的患者都應警惕并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷的可能，結合患者受傷情況，查體、x射線檢查，能初步診斷血管、神經(jīng)損傷，大多數(shù)嚴重的四肢主要血管、神經(jīng)損傷患肢均可出現(xiàn)肢端缺血、傷處張力性或搏動性血腫、傷口活動性大出血，典型的肢體缺血臨床表現(xiàn)為皮溫下降、皮膚蒼白、感覺麻木、肢端動脈搏動消失或減弱、局部腫脹、毛細血管充盈、針刺肢端時無活躍出血。物理檢查陰性不能排除血管損傷，但物理診斷有較高準確性。對無肢體傷殘或截肢，除常用的物理檢查外[1]，可用動脈造影、Doppleu動脈壓指測定[5]、B超、CT和NRI等影像學檢查技術進一步診斷。但是，在一些不典型的閉合性損傷病例中，肢體檢查時動脈搏動存在，其他癥狀不存在或不典型，也不排除動脈損傷的可能性，動脈搏動也可能是側支循環(huán)或者是動脈不全斷裂動傳遞過去的，這樣并不能滿足肢體血供需要，最終可引起肢體慢性缺血和嚴重的功能障礙，甚至壞死截肢。還有一種情況是血管內(nèi)膜受到嚴重損傷，早期仍保持血流通暢，肢體并不表現(xiàn)出缺血的癥狀和體征，以后逐漸形成血栓，堵塞血管。至于血栓形成時間則不好預測，一般傷后6h出現(xiàn)栓塞為亞急性血栓形成，12h以后慢性血栓形成。這種病例診斷比較困難，必須仔細檢查，嚴密觀察，對高度懷疑的病例應及早積極手術探查，以免延誤時機。
3．2肢體創(chuàng)傷的處理原則肢體創(chuàng)傷的處理原則可以概括為搶救生命、保存肢體、控制感染、恢復功能。處理時要明確：①外科醫(yī)生在首次接診、處理任何大肢體骨折或關節(jié)脫位時，必須意識到有合并血管、神經(jīng)損傷的可能性；②因大動脈損傷漏診而延誤的時間是災難性的，尤其是下肢股動脈，動脈等的損傷，其結果是截肢，甚至死亡；而神經(jīng)損傷的誤診尚有挽救的機會；③首先對大動脈損傷進行急診的決定性治療。
3．3重建骨連續(xù)性是保證手術成功的關鍵可靠的骨折固定，為修復血管提供了穩(wěn)定的環(huán)境。為縮短肢體缺血時間，對骨折應行簡單有效的內(nèi)固定。若肢體缺血時間過長，可爭取時間首先修復血管重建循環(huán)，而后固定骨折，此時應注意保護修復之血管，避免過度牽拉和擠壓。筆者根據(jù)骨折周圍軟組織損傷程度、污染程度以及骨折情況，選擇適當?shù)墓钦酃潭ǚ椒āＢ葆斾摪鍍?nèi)固定操作復雜、創(chuàng)傷較大，對合并軟組織損傷和污染較重者應慎用；髓內(nèi)針是簡單可靠的骨折固定方法；對合并嚴重軟組織損傷和創(chuàng)口污染較重者，外固定架是一種較理想的骨折固定方法；對骨牽引者應嚴格控制牽引重量，以防血管受到牽拉。
3．4合并傷及術后并發(fā)癥的處理對合并顱腦損傷、胸部損傷和休克者，應積極搶救。只要情況允許，盡早修復血管。另外，神經(jīng)功能的恢復很大程度上決定著肢體功能，故應重視神經(jīng)損傷的修復。對肢體腫脹明顯、缺血時間長的病例，應酌情行深筋膜切開術，以防筋膜間區(qū)綜合征的發(fā)生。一旦四肢主要動脈損傷，損傷平面以遠肢體即刻或延遲發(fā)生缺血，導致缺血性肌萎縮；深筋膜切開是處理四肢主要動脈損傷的重要輔助治療措施[2]。切開減壓能減輕由于挫傷、缺氧等造成的肢體腫脹，解除對血管的壓迫，保證血管修復后的通暢。四肢主要血管損傷如股動脈、腘動脈、肱動脈等受傷時間>6h,局部挫傷嚴重的病例,在血管修復后進行肢體選段筋膜減壓,能避免因腫脹所致的血管受壓及術后肌攣縮。通常認為4~6h為缺血安全期，由于血管損傷后到入院因種種原因被延誤，加上修復血管需要一定時間，循環(huán)建立后，必然會出現(xiàn)缺血再灌注損害，受傷肢體所處的環(huán)境濕度、小腿軟組織損傷的性質及程度等因素的影響，常導致小腿骨筋膜室綜合征，因此徹底減壓是防止小腿缺血性肌攣縮和肢體壞死的關鍵[3]。應用網(wǎng)狀小切口筋膜減壓既能有效減張，術后切口也不用植皮[4]，本組14例腘動脈損傷，受傷到吻合后通血時間>6h,其中11例行筋膜室切開減壓，術后未出現(xiàn)肢體壞死，取得了明顯效果。
3．5及時手術、正確救治，是血管損傷修復、肢體成活的保證
及時手術，手術堅持“生命第一，肢體第二”的原則，術后加強抗感染、抗栓塞、抗痙攣等治療，對合并骨折的血管損傷，有效的內(nèi)固定可恢復骨骼支架結構，提供穩(wěn)定的血管吻合環(huán)境。多數(shù)文獻提及先固定骨折后處理血管，并主張將骨折端縮短一定長度，使血管吻合無張力[6]。兩者誰先處理應視受傷時間長短和骨折后的全身情況而定。若受傷時間不長則應爭取先固定骨折后修復血管；若受傷時間已超過6h，應先修復血管，重建血運后再選擇骨折固定方法，一般不輕易縮短骨折端。四肢骨折合并主要血管神經(jīng)損傷臨床并不罕見，及早確診、及時手術治療是治愈患者的關鍵。
參考文獻
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