論循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在外科臨床教學(xué)中應(yīng)用范文

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【摘要】  目的  觀察循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)實施中的效果，探討其應(yīng)用的可行性及有效性。方法 選取 2018 年—2020 年在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生 126 例，隨機分為對照組和實驗組。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)手段，實驗組采用 EBM 教學(xué)模式實施臨床教學(xué)，分別在培訓(xùn)結(jié)束時對兩組學(xué)員進行考核及問卷調(diào)查。結(jié)果 書面理論測試成績、臨床實踐能力測試成績實驗組顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；調(diào)查問卷評估中學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動的互動、學(xué)習(xí)注意力、團隊合作能力實驗組均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。結(jié)論 EBM教學(xué)模式可以改善傳統(tǒng)教學(xué)中存在的一些弊端，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)創(chuàng)意思維，提高教學(xué)效率，使外科臨床教學(xué)更加高效、精準、直觀，應(yīng)用前景廣闊，值得進一步探索和推廣。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) ；外科學(xué) ；臨床實踐 ；教學(xué)應(yīng)用 ；醫(yī)學(xué)教育 ；教學(xué)改革 ；臨床思維

外科臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，它既有自身的理論體系，又與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和其它臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科密切相關(guān)，更加注重學(xué)生綜合素質(zhì)和臨床科研能力的提升。傳統(tǒng)的外科臨床教學(xué)過于注重知識、經(jīng)驗與技巧的傳授，雖可提升學(xué)生的知識儲備及臨床技能，但學(xué)生的主動性、參與度、實踐能力及創(chuàng)新精神不足，同時也存在知識更新慢、缺乏臨床思維等不足。近年來，循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）的發(fā)展在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生了巨大的影響，EBM 的思維體系已逐漸滲透到臨床醫(yī)學(xué)的各個專業(yè)方向，并產(chǎn)生了積極的效果[1-3]。EBM 的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合，EBM 思維對于醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師至關(guān)重要，此外，EBM 也迅速和臨床實踐與教學(xué)相結(jié)合，為臨床教學(xué)提供了新思路[4-7]。近年我們嘗試將 EBM 應(yīng)用于外科臨床教學(xué)中，取得了滿意的教學(xué)效果，本文分別從EBM 在外科臨床教學(xué)中的設(shè)計、授課效果及優(yōu)勢幾個方面分別進行總結(jié)分析，旨在探索 EBM 教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中的作用及有效性。

1   對象與方法

1.1   研究對象

選取 2018 年 3 月—2020 年 1 月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科進行實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，所有參與者均對本研究目的及內(nèi)容知情同意，排除中途退出者，共計 126 人，按照隨機數(shù)字法將學(xué)生均分為對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）和實驗組（EBM 教學(xué)組），每組 63 例。其中傳統(tǒng)教學(xué)組年齡 19 ～ 24 歲，平均（21.1±1.3）歲，男 39 人，女 24 人；EBM 教學(xué)組年齡 19 ～ 24 歲，平均（21.2±1.2）歲，男 34 人，女 29 人。所有參與者均對本研究目的及內(nèi)容知情同意，排除中途退出者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），組間具有可比性。所有學(xué)生均由同一帶教教師授課，帶教教師具備豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗，并通過大連醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)資格考核。

1.2   研究方法

本研究中，對照組采用以教師講授為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)方式，以傳統(tǒng)多媒體教學(xué)方法進行授課，教具選用第九版《外科學(xué)》教材，圍繞某種疾病，按照“課前預(yù)習(xí)、課上講授．課后復(fù)習(xí)考核”的模式進行教學(xué)。實驗組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，實施 EBM 教育，開展以學(xué)生為中心、問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法。具體步驟如下：（1）提出問題：嚴格參考教學(xué)大綱，根據(jù)外科臨床相應(yīng)病種的特點，選取具體病例，如疾病的主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷、治療原則、治療方案等；（2）查找證據(jù)：學(xué)生針對相應(yīng)問題，查閱相關(guān)文獻，收集解決問題的研究證據(jù)，從而掌握正確診治的方法和思路；（3）評價證據(jù)：根據(jù)循證等級，嚴格評價證據(jù)的真實性及可行性；（4）臨床應(yīng)用：在帶教老師帶領(lǐng)下對病例進行討論，并對所有問題進行總結(jié)。教學(xué)過程中，教師需要發(fā)揮引導(dǎo)與總結(jié)的作用，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會綜合相關(guān)臨床試驗研究信息，系統(tǒng)、全面地評估研究結(jié)果。

1.3   評價標準

教學(xué)效果的評價主要由 3 位具有豐富外科臨床和教學(xué)經(jīng)驗的教師承擔，評價內(nèi)容主要包括書面理論測試和臨床實踐能力測試，如病歷書寫，詢問病史、查體、實驗室檢查、專科檢查、診斷與鑒別、治療方案選擇等內(nèi)容，測試滿分為 100 分。同時完成調(diào)查問卷，比較兩種教學(xué)方法下學(xué)生在課堂知識性、趣味性、主動性及知識掌握程度上的差異。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括：學(xué)習(xí)注意力、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣、主動的互動、團隊合作能力。答案采用 5 點利克特量表來表示：非常滿意（評分 =5）、較滿意（評分 =4）、基本滿意（評分 =3）、不太滿意（評分 =2）、不滿意（評分 =1）。

1.4   統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)的分析均采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用 χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用 t 檢驗，P ＜ 0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2   結(jié)果

書面理論測試成績，實驗組學(xué)員為（81.84±7.86）分、對照組學(xué)員為（78.48±6.11）分，兩組比較無顯著性差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）；臨床實踐能力測試成績，實驗組學(xué)員為（84.87±3.79）分、對照組學(xué)員為（81.29±4.66）分，兩組比較具有顯著性差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表 1）。盡管兩組學(xué)員在書面理論測試成績方面無顯著性差異，但 EBM 教學(xué)組在臨床實踐能力測試成績方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。調(diào)查問卷評估中實驗組均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表 1）。

 3   討論

3.1   外科臨床教學(xué)的特點及目前存在的問題

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進步，外科臨床教學(xué)是學(xué)生成為一名合格醫(yī)師的關(guān)鍵階段，其重點是理論聯(lián)系實踐，目的是培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題及實際操作的能力，但是傳統(tǒng)教學(xué)方法往往難以獲得滿意的效果。傳統(tǒng)教學(xué)方法是一種被動灌輸式教學(xué)，大多以教師為中心，重規(guī)范、輕創(chuàng)新，信息顯示形式比較單調(diào)、呆板，學(xué)生往往被動接受知識，忽略了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、臨床思維、實踐創(chuàng)新等能力及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)生的主體作用難以很好地發(fā)揮出來。因此，探索一種合適的教學(xué)方式，將其合理應(yīng)用于外科臨床教學(xué)中，使教學(xué)生動化、形式新穎化、知識直觀化，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動其主動學(xué)習(xí)的積極性，對于提高最終的教學(xué)效果有著極其重要的意義。

3.2   EBM 教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用與優(yōu)勢

EBM 是隨著臨床醫(yī)學(xué)實踐的不斷發(fā)展而形成的一種臨床醫(yī)學(xué)模式，其核心是任何醫(yī)療決策的建立都應(yīng)基于新近、詳實、客觀、最佳的臨床科學(xué)研究證據(jù)，以保證決策的科學(xué)化。EBM 的實踐強調(diào)既重視個人的臨床經(jīng)驗，又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)[8-10]。EBM 的迅速興起促進了臨床醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展，EBM 的概念已被廣泛接受。將 EBM 思維理念引入到醫(yī)學(xué)教育對于提升學(xué)生的臨床診療思維具有重要作用，開展 EBM 的教育和實踐對醫(yī)療衛(wèi)生保健和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到不可估量的作用[11-14]。

外科臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床診療思維的訓(xùn)練對學(xué)好這門學(xué)科更是至關(guān)重要的。基于 EBM的外科臨床教學(xué)模式主要包括：（1）確定臨床實踐中遇到的問題；（2）根據(jù)臨床問題確定“關(guān)鍵詞”，檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻；（3）對文獻進行具體評價，應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；（4）通過實踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。同傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，EBM 教學(xué)模式具有如下優(yōu)點：（1）有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識和能力；（2）有助于培養(yǎng)學(xué)生循證思維和創(chuàng)新思維能力；（3）有助于培養(yǎng)學(xué)生長期自我學(xué)習(xí)提高的意識；（4）使理論與實踐充分結(jié)合，有助于提高學(xué)生對疾病的認識，從而做出正確的診療決策[15-17]。在本研究中，EBM 教學(xué)組學(xué)生書面理論測試成績、臨床實踐能力測試成績、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動的互動、學(xué)習(xí)注意力、團隊合作能力評分均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，這充分體現(xiàn)了利用 EBM 教學(xué)模式進行外科臨床教學(xué)的有效性和先進性。綜上所述，外科臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生鞏固醫(yī)學(xué)理論知識，培養(yǎng)臨床實踐能力的重要階段。在外科臨床教學(xué)中引入 EMB 的概念、思維和方法，可以有效彌補傳統(tǒng)外科臨床教學(xué)的一些弊端，同時可有效提高醫(yī)學(xué)生在外科臨床實踐過程中主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，通過培養(yǎng)循證思維與創(chuàng)新能力，使其養(yǎng)成利用現(xiàn)代化知識載體進行自我學(xué)習(xí)的習(xí)慣，為日后成長一名為合格醫(yī)生之路奠定了堅實基礎(chǔ)。隨著對這種新教學(xué)模式理解的不斷加深，基于 EMB 的外科臨床教學(xué)模式也將得到越來越廣泛的實踐推廣。

作者：李忠海 高淑賢 魯明 譚廣 劉謨震 單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 外科學(xué)教研室