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1方法
1.1治療方法根據(jù)情況盡快完善相關(guān)檢查，腫脹明顯的急診行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；腫脹不明顯或合并內(nèi)踝骨折的可先行跟骨牽引，待腫脹消退后再行手術(shù)治療；合并股骨骨折、腰椎骨折及肋骨骨折的病情穩(wěn)定后同時(shí)手術(shù)。本組受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間2h～10d，平均4.54d。根據(jù)患者個(gè)體情況分別采用硬膜外麻醉、局部麻醉或全身麻醉，患者平臥位患側(cè)臀部稍墊高；體胖者取側(cè)臥位或斜45°體位，以外踝骨折為中心作縱形切口長(zhǎng)約6～8cm，切開(kāi)皮膚、皮下、剝離骨膜，行手法牽引及撬撥骨折復(fù)位，予巾鉗或復(fù)位鉗固定至解剖復(fù)位，根據(jù)骨折線走行及位置選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定；其中鋼絲固定螺旋形骨折15例，單純松質(zhì)骨螺釘固定11例，克氏針張力帶固定20例，普通1／3管形接骨鋼板固定42例，腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨鋼板固定48例。合并內(nèi)踝骨折以松質(zhì)骨螺釘或克氏針張力帶固定；合并下脛腓聯(lián)合分離的可行1枚或2枚拉力螺釘固定；合并后踝骨折的給予1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)中盡量少用電刀及電凝，并行C型臂X線透視了解骨折復(fù)位及螺釘位置情況；術(shù)畢置橡皮引流條，依次縫合皮下、皮膚各層。1.2術(shù)后處理常規(guī)抗生素預(yù)防應(yīng)用，術(shù)后1～2d拔除橡皮引流條，開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)足趾的活動(dòng)，術(shù)后3d囑患者行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈活動(dòng)，逐漸加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2周扶拐不負(fù)重行走，術(shù)后4～6周可逐步負(fù)重行走，根據(jù)復(fù)查情況決定完全負(fù)重時(shí)間；單純松質(zhì)骨螺釘或鋼絲固定患者給予石膏托外固定6周左右，其余均未行外固定。采用美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AmericanOrthopedicsFoot＆AnkleSociety，AOFAS）的足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，共100分，其中疼痛占40分，活動(dòng)步行功能占60分。優(yōu)：90～100分；良：80～＜90分；可：70～＜80分；差：＜70分。
2結(jié)果
136例患者中有130例獲得6個(gè)月至2年的隨訪，平均14個(gè)月；失訪6例（非本地居民2例，聯(lián)系方式錯(cuò)誤1例，依從性差無(wú)法隨訪3例）。骨折愈合時(shí)間8～12周，本組有5例并發(fā)癥，其中2例為術(shù)后1周傷口感染，1例經(jīng)換藥愈合，另1例傷口感染切口裂開(kāi)可見(jiàn)鋼板，經(jīng)立辰無(wú)針縫合器治療傷口換藥愈合（前3d每天換藥1次，3d后隔日換藥1次，每次換藥時(shí)將無(wú)針縫合器收攏約1mm至痊愈）；2例術(shù)后有腓淺神經(jīng)損傷，1例行對(duì)癥及功能鍛煉等治療神經(jīng)功能恢復(fù)，另1例后遺患側(cè)足背皮膚局部麻木；1例為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，行走長(zhǎng)距離時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，僵硬。本組患者優(yōu)110例，良16例，可4例，優(yōu)良率為96.92％（126／130）。獲得隨訪的130例患者骨折均骨性愈合，未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)或退出、骨不連及骨折畸形愈合等情況。典型外踝骨折合并內(nèi)踝骨折手術(shù)前、后X線圖片。
3討論
外踝骨折的治療原則是解剖復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可靠固定，早期功能鍛煉以防止失用性萎縮減少傷殘；治療外踝骨折的種類(lèi)較多，如鋼絲固定，單純松質(zhì)骨螺釘固定，克氏針張力帶固定，普通1／3管形接骨鋼板固定，腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨鋼板固定等，各組治療方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單純鋼絲或單純螺釘固定雖然減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但固定強(qiáng)度差，固定效果不可靠，不能行踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，骨折容易移位需輔助外固定等治療，不是外踝骨折固定理想的選擇；克氏針張力帶固定橫行骨折方便可靠，優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，骨折斷端可進(jìn)行縱向加壓固定，骨膜及周?chē)浗M織剝離少，創(chuàng)傷小，固定可靠，有利于骨折的愈合，缺點(diǎn)是克氏針控制旋轉(zhuǎn)能力差，容易滑移或退出，影響踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，導(dǎo)致骨折固定松動(dòng)、斷端移位可能，克氏針張力帶固定曾是外踝骨折最常用的內(nèi)固定方法，但僅適用于外踝橫行骨折，目前臨床應(yīng)用逐漸減少；普通1／3管形接骨鋼板及腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨鋼板固定可以完全恢復(fù)外踝骨折的長(zhǎng)度及外翻角度，防止外踝上移短縮和踝穴增寬，同時(shí)牢固固定，防止骨折旋轉(zhuǎn)，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有效的固定目的，能夠滿足早期功能鍛煉的要求；對(duì)于大部分Danis－WeberB、C型骨折來(lái)說(shuō)，克氏針張力帶固定由于骨折位置偏高，力臂長(zhǎng)而失去有效的固定作用，鋼板及螺釘內(nèi)固定有其獨(dú)特的力學(xué)原理，是Danis－WeberB、C型骨折的理想選擇，恢復(fù)了外踝的角度及長(zhǎng)度，固定可靠，同時(shí)保證下脛腓關(guān)節(jié)在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有一定的活動(dòng)度。本文采用普通1／3管形接骨鋼板及腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨鋼板固定共90例（66.18％），患者均恢復(fù)較好，骨折Ⅰ期愈合，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為術(shù)后早期功能鍛煉及負(fù)重奠定了基礎(chǔ)，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，避免了關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙等后遺癥的發(fā)生；但缺點(diǎn)是術(shù)中骨膜及臨近軟組織剝離較多，破壞血供，影響骨折愈合，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。并發(fā)癥分析：（1）切口裂開(kāi)是外踝骨折內(nèi)固定的常見(jiàn)并發(fā)癥，可能是局部軟組織腫脹、挫傷嚴(yán)重，同時(shí)術(shù)中過(guò)多使用電刀及電凝等，造成軟組織的二次損傷，影響了皮瓣的愈合所致；（2）腓淺神經(jīng)損傷是外踝骨折內(nèi)固定的另一并發(fā)癥，由于腓淺神經(jīng)經(jīng)過(guò)外踝，行外踝手術(shù)術(shù)中有腓淺神經(jīng)損傷的可能；（3）本組有1例并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，外踝骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時(shí)必須使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位才能更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，尤其外踝粉碎性骨折的患者，手術(shù)應(yīng)盡量解剖復(fù)位，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)一定要仔細(xì)操作，熟悉解剖，必要時(shí)顯露腓淺神經(jīng)，術(shù)中少用電刀及電凝，減少軟組織的二次損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本文認(rèn)為在脛腓聯(lián)合韌帶平面及以下或伴隨脛腓聯(lián)合韌帶損傷的腓骨骨折，均需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，外踝骨折有移位時(shí)，可造成脛距關(guān)節(jié)接觸面積顯著減少，使單位接觸面積所受負(fù)荷增加，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生；早期采用鋼絲固定，單純松質(zhì)骨螺釘固定，克氏針張力帶固定等治療，由于患者不能早期有效的功能鍛煉，同時(shí)有鋼絲斷裂或退針現(xiàn)象，后期采用普通1／3管形接骨鋼板固定及腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨鋼板固定，普通腓骨鋼板適用于各種類(lèi)型的外踝骨折（A、B型的采用腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨鋼板固定；C型的采用普通1／3管形接骨鋼板固定，必要時(shí)鋼板折彎塑形），普通腓骨鋼板固定恢復(fù)了外踝的長(zhǎng)度及外翻角度，防止骨折旋轉(zhuǎn)移位，固定牢固可靠，并可較好地起到外側(cè)遮擋作用，抵消了距骨對(duì)外踝的向外壓應(yīng)力，有利于早期功能鍛煉及患者的康復(fù)，為患者早日重返社會(huì)創(chuàng)造有利條件；但對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松的外踝骨折可選用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板或腓骨鉤狀鋼板固定。綜上所述，普通腓骨鋼板是基層醫(yī)院應(yīng)用于外踝骨折較常用的內(nèi)固定方法，因其固定可靠，可控制旋轉(zhuǎn)，有利于骨折的解剖復(fù)位及穩(wěn)定，給患者早期功能鍛煉及康復(fù)提供了有利條件，同時(shí)價(jià)格實(shí)惠，材料普及，操作方便，值得臨床推廣，而鎖定鋼板相對(duì)較貴，基層醫(yī)院運(yùn)用較少。（本文來(lái)自于《重慶醫(yī)學(xué)》雜志?！吨貞c醫(yī)學(xué)》雜志簡(jiǎn)介詳見(jiàn).）
作者：?jiǎn)挝唬狐S珍谷劉濤李紅梅王棚趙俊華倪衛(wèi)東重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科