圍手術營養支持探討范文
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腹部外科患者多數因不能進食或消化吸收功能差等，存在不同程度的營養不良。而營養不良無疑會增加手術風險及術后并發癥的發生。因此，圍手術期營養支持是十分必要的。我們自1990年以來對31例患者施行圍手術期全腸外營養支持(TPN)，取得了較滿意效果。材料與方法
一、臨床資料
31例患者中，男19例，女12例，年齡27一71歲，平均53•O士15•1歲。責門癌施全胃切除3例;胃竇癌7例(伴幽門不全梗阻3例)，行胃癌根治術(RZ)5例，姑息切除2例;膽總管結石、膽囊結石、急性膽囊炎5例行膽囊切除、膽總管探查術，1例加膽總管空腸Roux一Y吻合;結腸癌5例，2例行根治術，3例行姑息切除;急性出血性壞死性胰腺炎2例，行壞死組織清除腹腔引流術，其中1例術后死于多系統器官衰竭;腸屢9例，3例腸疹自行閉合，6例行閉痰術。本組31例患者均有亞~l級營養不良(體重下降>15%，總蛋白<609/L，白蛋白<359/L，轉鐵蛋白<1•59/L，氮平衡測試>一159/L)。
二、營養支持方式
本組患者均中心靜脈置管行TPN支持7一45天，平均19.9士11.3天。其中術前TPN支持6例，術后TPN支持7例，手術前、后TPN支持18例。本組TPN營養液組成均采用“葡萄糖加脂肪乳劑和氨基酸系統”。營養液中每日供非蛋白熱量167一188kJ/kg體重，用葡萄糖及脂肪乳劑供給。脂肪乳劑(10%Intralipid)占30%~40%，氮0.2一0.259/kg體重，并根據病情及靜息能量消耗做適當調整。常規補充胰島素(保持尿糖低于(++))、電解質(根據病情、血濃度和有關丟失量的監測結果加以調整)。每天給水樂維他(SoluvitN)、維他利匹特(Vitalipid)及安達美(Addarnel)各1支，提供水溶、脂溶性維生素及微量元素的每日量。各種所需的營養素按無菌操作和一定的程序在層流超凈臺內混入3升袋內(上海曹陽醫藥用品廠)[l〕，24小時持續滴人。應用過程中記錄氮平衡、出人量及營養參數，每6小時測尿量，每周3次測血糖、電解質、血漿蛋白及轉鐵蛋白等。結果本組31例患者中，28例手術，術后無因營養不良造成的并發癥。死亡1例，死于多系統器官衰竭。3例腸痰患者經TPN支持，未行手術而腸疹自行閉合。本組患者營養支持結果見附表。TPN支持結束時患者營養狀態改善，表現為血總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白及氮平衡測試水平明顯升高(P<0.01)。
討論
對合并有營養不良的腹部外科患者，我們認為首先要認識到圍手術期營養支持的必要性，同時要根據病情選擇適當的營養支持方式，綜合確定支持時間的長短，以保證營養支持的有效進行。
一、營養支持的必要性
本組病例均為病情較復雜的重癥腹部外科患者。多數患者合并消化道梗阻不能進食，或由于其它消化道疾患造成消化、吸收功能降低，而合并不同程度的營養不良，對手術的耐受力降低，嚴重影響了手術的施行與治療效果。因此，有效的圍手術期TPN支持是保證手術成功的必要手段[2.3氣
二、支持方式的選擇
腹部外科患者由于不能進食，或消化吸收功能差，而且治療過程中往往需要禁食，因此經胃腸道營養(TEN)有時難以施行。這類病人需要手術治療，要求在短時間內糾正營養不良狀態。營養要求高，往往需采用中心型全腸外營養支持才能滿足這種要求。本組31例均采用中心型TPN。TPN營養液中糖、脂肪及氨基酸的比例要合適，對不同的患者應根據病情做適當的調整。我們認為腹部外科患者病情較復雜，往往處于應激狀態中，與一般的饑餓狀態不同。多數患者處于氮負平衡中，糾正氮負平衡是營養支持的關鍵。在熱量仁華合中適當提高脂肪乳劑的比例，一般占非蛋白熱量的30%~40%是較為合理的選擇。患者在應激狀態中，機體利用葡萄糖的能力下降，而脂肪廓清率增加，機體加速利用脂肪，因此單獨用葡萄糖提供非氮熱量是不適當的。同時由于機體蛋白分解增加，應適當的提高氮的供給。
三、支持時間
術前TPN支持時間:由于腹部外科患者需要在較短時間內進行手術治療，因此在術前不能為了追求營養狀態的改善而無限的延長支持時間，但太短時間又難以改善營養狀態。我們認為術前TPN支持時間以7一14天為宜，這已被眾多學者證實川。本組3例腸疹患者經TPN營養支持后，瘓自行閉合。我們認為這與TPN支持改善了患者營養狀態及禁食后腸道分泌液減少有關，這些都是疹閉合的有利條件。由于病例較少，這方面還有待于進一步探討。
