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腹部外科患者多數(shù)因不能進(jìn)食或消化吸收功能差等，存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。而營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持是十分必要的。我們自1990年以來(lái)對(duì)31例患者施行圍手術(shù)期全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)，取得了較滿意效果。材料與方法

一、臨床資料

31例患者中，男19例，女12例，年齡27一71歲，平均53•O士15•1歲。責(zé)門癌施全胃切除3例;胃竇癌7例(伴幽門不全梗阻3例)，行胃癌根治術(shù)(RZ)5例，姑息切除2例;膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、急性膽囊炎5例行膽囊切除、膽總管探查術(shù)，1例加膽總管空腸Roux一Y吻合;結(jié)腸癌5例，2例行根治術(shù)，3例行姑息切除;急性出血性壞死性胰腺炎2例，行壞死組織清除腹腔引流術(shù)，其中1例術(shù)后死于多系統(tǒng)器官衰竭;腸屢9例，3例腸疹自行閉合，6例行閉痰術(shù)。本組31例患者均有亞~l級(jí)營(yíng)養(yǎng)不良(體重下降>15%，總蛋白<609/L，白蛋白<359/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白<1•59/L，氮平衡測(cè)試>一159/L)。

二、營(yíng)養(yǎng)支持方式

本組患者均中心靜脈置管行TPN支持7一45天，平均19.9士11.3天。其中術(shù)前TPN支持6例，術(shù)后TPN支持7例，手術(shù)前、后TPN支持18例。本組TPN營(yíng)養(yǎng)液組成均采用“葡萄糖加脂肪乳劑和氨基酸系統(tǒng)”。營(yíng)養(yǎng)液中每日供非蛋白熱量167一188kJ/kg體重，用葡萄糖及脂肪乳劑供給。脂肪乳劑(10%Intralipid)占30%~40%，氮0.2一0.259/kg體重，并根據(jù)病情及靜息能量消耗做適當(dāng)調(diào)整。常規(guī)補(bǔ)充胰島素(保持尿糖低于(++))、電解質(zhì)(根據(jù)病情、血濃度和有關(guān)丟失量的監(jiān)測(cè)結(jié)果加以調(diào)整)。每天給水樂(lè)維他(SoluvitN)、維他利匹特(Vitalipid)及安達(dá)美(Addarnel)各1支，提供水溶、脂溶性維生素及微量元素的每日量。各種所需的營(yíng)養(yǎng)素按無(wú)菌操作和一定的程序在層流超凈臺(tái)內(nèi)混入3升袋內(nèi)(上海曹陽(yáng)醫(yī)藥用品廠)[l〕，24小時(shí)持續(xù)滴人。應(yīng)用過(guò)程中記錄氮平衡、出人量及營(yíng)養(yǎng)參數(shù)，每6小時(shí)測(cè)尿量，每周3次測(cè)血糖、電解質(zhì)、血漿蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等。結(jié)果本組31例患者中，28例手術(shù)，術(shù)后無(wú)因營(yíng)養(yǎng)不良造成的并發(fā)癥。死亡1例，死于多系統(tǒng)器官衰竭。3例腸痰患者經(jīng)TPN支持，未行手術(shù)而腸疹自行閉合。本組患者營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)果見附表。TPN支持結(jié)束時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，表現(xiàn)為血總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及氮平衡測(cè)試水平明顯升高(P<0.01)。

討論

對(duì)合并有營(yíng)養(yǎng)不良的腹部外科患者，我們認(rèn)為首先要認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的必要性，同時(shí)要根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方式，綜合確定支持時(shí)間的長(zhǎng)短，以保證營(yíng)養(yǎng)支持的有效進(jìn)行。

一、營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

本組病例均為病情較復(fù)雜的重癥腹部外科患者。多數(shù)患者合并消化道梗阻不能進(jìn)食，或由于其它消化道疾患造成消化、吸收功能降低，而合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)手術(shù)的耐受力降低，嚴(yán)重影響了手術(shù)的施行與治療效果。因此，有效的圍手術(shù)期TPN支持是保證手術(shù)成功的必要手段[2.3氣

二、支持方式的選擇

腹部外科患者由于不能進(jìn)食，或消化吸收功能差，而且治療過(guò)程中往往需要禁食，因此經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)(TEN)有時(shí)難以施行。這類病人需要手術(shù)治療，要求在短時(shí)間內(nèi)糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)要求高，往往需采用中心型全腸外營(yíng)養(yǎng)支持才能滿足這種要求。本組31例均采用中心型TPN。TPN營(yíng)養(yǎng)液中糖、脂肪及氨基酸的比例要合適，對(duì)不同的患者應(yīng)根據(jù)病情做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。我們認(rèn)為腹部外科患者病情較復(fù)雜，往往處于應(yīng)激狀態(tài)中，與一般的饑餓狀態(tài)不同。多數(shù)患者處于氮負(fù)平衡中，糾正氮負(fù)平衡是營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵。在熱量仁華合中適當(dāng)提高脂肪乳劑的比例，一般占非蛋白熱量的30%~40%是較為合理的選擇。患者在應(yīng)激狀態(tài)中，機(jī)體利用葡萄糖的能力下降，而脂肪廓清率增加，機(jī)體加速利用脂肪，因此單獨(dú)用葡萄糖提供非氮熱量是不適當(dāng)?shù)?。同時(shí)由于機(jī)體蛋白分解增加，應(yīng)適當(dāng)?shù)奶岣叩墓┙o。

三、支持時(shí)間

術(shù)前TPN支持時(shí)間:由于腹部外科患者需要在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，因此在術(shù)前不能為了追求營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善而無(wú)限的延長(zhǎng)支持時(shí)間，但太短時(shí)間又難以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。我們認(rèn)為術(shù)前TPN支持時(shí)間以7一14天為宜，這已被眾多學(xué)者證實(shí)川。本組3例腸疹患者經(jīng)TPN營(yíng)養(yǎng)支持后，瘓自行閉合。我們認(rèn)為這與TPN支持改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及禁食后腸道分泌液減少有關(guān)，這些都是疹閉合的有利條件。由于病例較少，這方面還有待于進(jìn)一步探討。