非恢復(fù)失眠癥的醫(yī)學(xué)近況探討范文

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作者：劉亞平潘集陽(yáng)單位：廣州市暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神心理科睡眠中心

失眠是神經(jīng)科、精神科及心理科患者常見(jiàn)主訴?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第四版）》（DSM-Ⅳ）［1］中關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：主訴入睡困難（DIS）或維持睡眠困難（DMS），或者為非恢復(fù)性睡眠（non-restorativesleep，NRS），至少持續(xù)1個(gè)月。NRS首次出現(xiàn)于DSM-Ⅲ-R，一直沿用至即將出版的DSM-Ⅴ［2］。失眠常常導(dǎo)致患者白天功能受損，然而，相對(duì)于DIS和DMS，NRS的研究較少，國(guó)內(nèi)目前還沒(méi)有發(fā)表NRS的相關(guān)文章。但國(guó)外有研究報(bào)道［3］，NRS白天功能受損情況比其他主訴如DIS和（或）DMS的嚴(yán)重。自從1994年DSM-Ⅳ出版以來(lái)，NRS越來(lái)越受到睡眠研究者及臨床醫(yī)生的重視。NRS是否具有自身獨(dú)特的特征或不依賴(lài)于其他失眠癥癥狀而單獨(dú)存在？NRS是否可作為一獨(dú)立疾病以及如何治療NRS？本文將就上述問(wèn)題做一些探討。如果失眠繼發(fā)于生活事件或其他軀體、精神疾病，這往往被認(rèn)為是繼發(fā)性失眠，否則則認(rèn)為是原發(fā)性失眠，或是心理生理性失眠［4］。因此，臨床上往往是治療導(dǎo)致失眠的原因，而非失眠本身。同樣的，相關(guān)研究所付諸的努力也都在于嘗試闡明睡眠障礙的病因?qū)W機(jī)制。在過(guò)去的十年，失眠受到越來(lái)越多的重視，失眠不再是單純的敘述睡眠困難，而本身是一類(lèi)疾病，并且有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)出版以來(lái)，失眠研究者和臨床醫(yī)生就診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括非恢復(fù)性睡眠的有效性和正確性展開(kāi)了激烈的討論，反對(duì)者認(rèn)為NRS并不是失眠癥的一個(gè)基本癥狀，NRS的單獨(dú)出現(xiàn)不足以診斷為失眠癥，而且，NRS只是一種主觀體驗(yàn)，缺乏客觀測(cè)量指標(biāo)，并且這種主觀體驗(yàn)與其他疾病如慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）、纖維肌痛綜合征（fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)MS）等具有強(qiáng)烈的相關(guān)性。盡管如此，NRS在《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)（第二版）》（ICSD-2）［5］中的失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中又被重新提及。2009年，在西雅圖舉行的國(guó)際睡眠大會(huì)上，就DSM-Ⅴ中關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否保留NRS展開(kāi)了討論，結(jié)果傾向于保留NRS［6］。官方（美國(guó)精神病學(xué)學(xué)會(huì)）預(yù)計(jì)DSM-Ⅴ將在2013年5月出版，在網(wǎng)上公布的修改草案中［2］，NRS仍然作為失眠障礙［DSM-Ⅴ中，將“失眠癥”術(shù)語(yǔ)改為“失眠障礙（insomniadisorder）”］的核心癥狀。

1NRS的定義

相對(duì)于失眠癥的其他癥狀，NRS的研究較少，目前尚缺乏一致的NRS定義，阻礙了NRS相關(guān)的研究及臨床診治。在DSM-Ⅳ中［1］，NRS被定義為一種得不到休息的、淺的或者是質(zhì)量差的睡眠，但睡眠持續(xù)時(shí)間正常。在ICSD-2中［5］，NRS也被明確地列為失眠的特征，但同時(shí)，與NRS意思相近的詞“unrefreshingsleep”也被列入其他睡眠障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（periodiclimbmovementdisorder，PLMD）。一些先前的研究也沒(méi)有明確定義或是沒(méi)有明確報(bào)道NRS是怎樣出現(xiàn)在受試者中的［3，7］，而其他的一些報(bào)道則用某個(gè)癥狀代替NRS，如醒來(lái)感覺(jué)困乏、筋疲力盡或者無(wú)休息感［8－10］，還有一些研究者用非快動(dòng)眼睡眠期（Non-REM）的腦電α波活動(dòng)來(lái)定義NRS［11］，但這種相關(guān)性缺乏證據(jù)。目前看來(lái)，NRS并未被充分地理解和明確定義，仍需要進(jìn)一步研究來(lái)明確定義。

2NRS的流行病學(xué)

目前對(duì)NRS的大型流行病學(xué)調(diào)查較少，Ohayon對(duì)歐洲7國(guó)（法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、意大利、葡萄牙、西班牙、芬蘭）25580人進(jìn)行了NRS調(diào)查［12］，對(duì)NRS的評(píng)估采用問(wèn)題“如下問(wèn)題多久一次困擾到您：盡管您的睡眠持續(xù)時(shí)間正常，您感覺(jué)不到恢復(fù)感，您沒(méi)有從您的睡眠中得到休息？”。結(jié)果NRS在樣本中的流行率為10．8％（95％可信區(qū)間0．4％～11．2％），當(dāng)然，這是一個(gè)NRS癥狀流行率，單獨(dú)出現(xiàn)的NRS患病率不得而知，因?yàn)樾枰懦姸嗟南嚓P(guān)疾病，如PLMD、OSA、CFS、FMS等。

3NRS的識(shí)別

NRS是失眠癥的重要癥狀之一，但也可見(jiàn)于其他睡眠障礙，如PLMD、OSA和發(fā)作性睡病，同樣也是CFS和FMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，除此之外，還見(jiàn)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和腸易激綜合征［13］。目前也只發(fā)現(xiàn)NRS與上述疾病相關(guān)，一些研究證實(shí)NRS可獨(dú)立出現(xiàn)，但問(wèn)題是：NRS是否為睡眠的非特異性主訴、只是失眠癥的癥狀還是一種獨(dú)立疾??？建立精確識(shí)別和診斷NRS的方法學(xué)、研究其病因和有效治療的方法變得尤為重要。目前對(duì)NRS的識(shí)別主要是通過(guò)睡眠結(jié)構(gòu)、與NRS相關(guān)的癥狀和所致結(jié)果。Ohayon及同事［14］采用“您早上起床后感覺(jué)精神恢復(fù)了嗎？”等問(wèn)題對(duì)NRS進(jìn)行了評(píng)估。24600名受訪者中主訴NRS者占9．8％（其中7．2％的受訪者睡眠持續(xù)時(shí)間正常），在此基礎(chǔ)上，他們推薦診斷NRS的兩個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的NRS主訴應(yīng)至少每周3次，并且有正常的睡眠持續(xù)時(shí)間；（2）主訴顯著的早上起床后未恢復(fù)感或幾乎每日早晨很難開(kāi)始新一天的生活。但該研究未使用多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)，無(wú)法排除擁有正常睡眠持續(xù)時(shí)間的7．2％NRS主訴者中沒(méi)有OSA和PLMD等其他睡眠障礙。Roth等［15］最近的研究在這個(gè)方面提供了重要的新的數(shù)據(jù)。眼下的DSM-V認(rèn)為NRS或者患者休息不足或精力恢復(fù)不足的體驗(yàn)是失眠的核心特征。而且，他們認(rèn)為，與失眠的其他特征比較起來(lái)，比如入睡困難或者睡眠維持困難，NRS仍然缺乏其特點(diǎn)。Roth和他的同事指出，他們的研究通過(guò)定義人群中NRS的發(fā)病，比較白天癥狀的模式，同時(shí)使用PSG和各種主觀量表測(cè)量睡眠質(zhì)量和其他NRS的變量，評(píng)估了NRS是否是失眠的重要組成部分。他們收錄了美國(guó)28個(gè)睡眠中心的18～64歲的579名受試者（均具有NRS癥狀）。NRS做如下定義：早上醒來(lái)未恢復(fù)感或不清醒感至少每周3次，超過(guò)3個(gè)月。受試者分為4組：DIS、DMS、DIS＋DMS及NRS，并設(shè)立健康對(duì)照組。受試者實(shí)行5次PSG監(jiān)測(cè)（開(kāi)始連續(xù)3晚，4周后連續(xù)2晚）。如果PSG監(jiān)測(cè)的睡眠潛伏期或夜間覺(jué)醒時(shí)間與主觀數(shù)據(jù)不符，則不予入組。此外，受試者還需填幾周睡眠日記。白天的功能狀態(tài)以RSQ和DCSQ測(cè)量。結(jié)果顯示：較之健康組對(duì)照相比，NRS組的白天功能顯著受損，但與DIS和（或）DMS組相當(dāng)。這項(xiàng)研究證實(shí)：NRS可以單獨(dú)出現(xiàn)，NRS相關(guān)的白天功能受損情況與DIS和（或）DMS相當(dāng)。但這篇文章沒(méi)有就僅存在NRS的失眠患者的治療提供建議。確定NRS是否是失眠一個(gè)亞型和哪種治療有效仍需要大量研究，這篇文章將是這些研究的新起點(diǎn)。采用量表的形式對(duì)NRS的癥狀進(jìn)行測(cè)量不失為一種有效的方法。目前主要有3種量表：（1）睡眠評(píng)測(cè)問(wèn)卷（theSleepAssessmentQuestionnaire，SAQ）［16－17］有17項(xiàng)目，6個(gè)因子（失眠、NRS、睡眠時(shí)間表紊亂、白天思睡、睡眠呼吸暫停、煩躁不安），具有較好的信度和效度［18］；（2）恢復(fù)性睡眠問(wèn)卷（theRestorativeSleepQuestionnaire，RSQ）［15］是一種新穎的問(wèn)卷，用來(lái)測(cè)量個(gè)體起床后不久感覺(jué)精力恢復(fù)的情況；（3）睡眠的白天影響問(wèn)卷（theDaytimeConsequencesofSleepQuestionnaire，DCSQ）［15］：主要評(píng)估白天功能受損情況。量表只是一種主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，客觀的生物學(xué)指標(biāo)還有待研究。研究發(fā)現(xiàn)［19－20］，成人和兒童的Non-REM睡眠的2～4期α腦電波活動(dòng)與CFS和FMS有關(guān)，從而證實(shí)Non-REM睡眠的2～4期α腦電波活動(dòng)可能與NRS有關(guān)聯(lián)，因?yàn)镹RS是CFS和FMS的重要癥狀。盡管如此，Non-REM睡眠的2～4期α腦電波活動(dòng)也不足以客觀地解釋NRS，因?yàn)檫@種腦電活動(dòng)同樣發(fā)生在沒(méi)有NRS的個(gè)體［21］。仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明2～4期α腦電波活動(dòng)在NRS中所起的作用。將來(lái)的研究需要：（1）制定具有較好信度與效度的量表，評(píng)價(jià)受試者前一夜的未恢復(fù)感程度；（2）通過(guò)上述量表對(duì)NRS進(jìn)行縱向研究，這有助于了解失眠與NRS的相互關(guān)系，可能這種相關(guān)性并不存在于傳統(tǒng)的測(cè)量睡眠的持續(xù)時(shí)間和分期中，而在于長(zhǎng)期的睡眠、睡眠中腦電頻率、或睡眠中其他生物學(xué)指標(biāo)如：腦代謝、交感神經(jīng)活性及下丘腦－垂體－腎上腺軸功能等。

4NRS的治療

NRS給晨起患者帶來(lái)嚴(yán)重苦惱，并且影響白天的功能狀態(tài)，行之有效的治療顯得尤為重要。德國(guó)的睡眠研究與睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)制定了診治NRS的指南［22］，旨在對(duì)NRS相關(guān)情形進(jìn)行流程式的篩查，首先確認(rèn)是否有NRS癥狀，再通過(guò)睡眠衛(wèi)生、晝夜節(jié)律、服用導(dǎo)致睡眠紊亂的物質(zhì)、合并精神或軀體疾病，然后對(duì)篩查出的不同結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的處理，但對(duì)于獨(dú)立的NRS，即篩查結(jié)果為陰性，指南未給出明確的解答。時(shí)至今日，仍然缺乏對(duì)獨(dú)立NRS有效的治療。對(duì)獨(dú)立NRS的病理機(jī)制及治療學(xué)的研究仍有很長(zhǎng)的路要走。

5實(shí)踐指引［6］

（1）對(duì)于睡眠后無(wú)清醒感的患者，應(yīng)該進(jìn)行FMS、CFS、軀體疾病所致睡眠障礙、焦慮癥和抑郁癥等篩查；（2）對(duì)于睡眠后無(wú)清醒感的患者，懷疑有發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、PLMD應(yīng)做夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)；（3）醒后無(wú)清醒感的睡眠不伴有正常的睡眠持續(xù)時(shí)間和高質(zhì)量的睡眠可能由睡眠不足或片段化睡眠引起；（4）目前還沒(méi)有治療NRS的經(jīng)驗(yàn)支持，如果NRS和FMS、CFS、軀體疾病所致睡眠障礙、DIS、DMS或心理障礙同時(shí)發(fā)生，明智之選是治療上述這些疾病，然后再?gòu)男略u(píng)估NRS。

6研究日程［6］

（1）NRS應(yīng)該定義為：在正常的睡眠持續(xù)時(shí)間下出現(xiàn)的醒后無(wú)清醒感，至少出現(xiàn)每周3次，持續(xù)至少1個(gè)月，不伴有DIS或DMS或軀體疾病所致睡眠障礙；（2）“NRS”這個(gè)詞應(yīng)該用在上述標(biāo)準(zhǔn)都符合時(shí)，否則只能使用“不清醒的睡眠（unrefreshingsleep）”，這種描述應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化；（3）使用上述推薦的定義，對(duì)于NRS的研究應(yīng)該集中在創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)的、有效的、可靠的方法，用來(lái)評(píng)估NRS的患病率；（4）NRS的患病率一旦確定，研究者應(yīng)該合作，對(duì)診療手冊(cè)中怎樣最好地對(duì)NRS分類(lèi)進(jìn)行探討。如果NRS具有流行性，它應(yīng)該被分類(lèi)為獨(dú)立的睡眠障礙；如果它不具流行性，醒后無(wú)“清醒”感應(yīng)該被看作是大多數(shù)睡眠障礙、FMS、CFS的共同癥狀；（5）如果NRS具有流行性，就應(yīng)該發(fā)展經(jīng)過(guò)理論、臨床測(cè)試過(guò)的有效治療方法。