從藥動學視角審視臨床藥學服務范文
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隨著形勢的發展，醫院藥事工作目前正處于一個從以藥品為中心，以保障供應為主要任務，逐步轉向以患者為中心，安全有效合理用藥，提供規范化藥學服務的重大轉變時期。然而，目前很多醫院臨床藥師面臨的一個難點就是感到“下不去”，在臨床發揮作用不大，不知如何開展工作。2008年我院試點實施專職臨床藥師下臨床，在工作中筆者體會到，做好臨床藥師工作，找準切人點至關重要川。美國一項跨n個內外科病區持續6個月的研究發現:常見的用藥失誤類型有劑量過大(28%)，藥物選擇錯誤(9%)，給藥錯誤(9%)，使用過敏藥物(8%)，劑量不足(7%)，時間錯誤(6%)lz]。其中劑量過大、藥物選擇錯誤、給藥錯誤、劑量不足、時間錯誤都與醫生對所用藥物的藥動學不了解有關。本文擬從臨床藥師開展工作切入點方面，集合臨床實踐，以藥物動力學為主線進行總結，以供臨床藥師參考。
1臨床藥師的基本工作方法
1.1學習醫學知識，培養臨床思維
作為一名專職臨床藥師，要轉變工作模式必須熟悉疾病的診斷和治療理論，掌握疾病的病理過程和各項檢查及生化檢驗指標的意義，具備一定的臨床思維能力。在工作中，筆者通過跟隨醫師查房、翻閱病例以及和醫生交流等，對疾病的診斷、治療有了感性的認識;通過翻閱相關醫學書籍熟悉專科疾病的病理過程并對疾病的診斷、治療有了更深刻的理解。針對具體患者，利用查房、翻閱病歷以及和醫師、患者交流了解患者疾病狀況和用藥情況，對用藥效果進行全面、客觀的評估，以從藥動學角度發現是否存在不合理用藥情況。
1.2強化藥學技能，深入臨床運用藥動學知識干預臨床不合理用藥
由于專業和工作性質的局限性，臨床醫生對藥物的適應證和使用方法比較熟悉，而對藥物的藥動學、藥效學、藥物相互作用等知識不甚了解。在治療用藥過程中，可能因設計的給藥方案不符合藥動學特點，而影響藥物治療效果。而這恰好是臨床藥師的專長，因此要成為稱職的臨床藥師，在掌握專業選向范圍內藥品的相關知識及其理論研究進展的前提下，還應著重學習藥動學知識，掌握藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄過程及其影響因素。在日常工作中，注意從藥動學角度留意臨床醫生治療用藥是否存在不合理情況，發現問題及時提出，從而減少臨床不合理用藥。
1.3對重.汽患者和重點藥品的使用進行藥動學監護
肝臟和腎臟是藥物重要的代謝和排泄器官，患有肝、腎疾病的患者給藥后會出現藥動學參數顯著改變，直接影響到藥物對機體的作用，所以有肝腎功能損害的患者用藥被我院臨床藥師列為了重點監護對象。孕婦用藥會影響到胎兒的安全和健康，因此也被例為重點監護對象。一些藥動學特點比較特殊的藥物如:治療指數低、安全范圍窄、不良作用強的藥物，非線性藥動學特性的藥物，藥動學個體差異大的藥物，須長期服用但又易發生蓄積中毒的藥物都被列為了監護重點。
2我院臨床藥師利用藥動學知識干預臨床治療用藥典型病例分析
2.1給藥間隔不合理
某患者因患肺炎人住我院呼吸內科，臨床表現為:發熱3d，為馳張熱。咳嗽伴有喘息，咯較多黃膿痰，呼吸急促。輔助檢查:血常規白細胞計數巧x109·L一’，肝腎功能正常，胸片提示片狀不透明陰影，呈大葉病變。予以頭抱西丁29，hid抗感染并同時止咳、化痰治療，治療3d效果不明顯，但痰培養+藥敏提示致病菌對頭抱西丁敏感。臨床醫生準備更換抗菌藥。臨床藥師分析頭抱西丁半衰期比較短，中、重度感染患者頭抱西丁可每4h用19或每6一sh用29，一日總量6一89。該患者感染較重，且肝腎功能正常，藥師和臨床醫師溝通，建議將頭抱西丁一日劑量改為29，中d。臨床醫師采納了藥師的意見。3d后，患者病情明顯改善，2周后治愈出院。
2.2合并用藥不當引起相互作用
某患者因患結核性胸膜炎人住我院呼吸內科病區，患者因合并真菌感染，抗結核治療前應用氟康哇，后加用利福平等抗結核藥。利福平為肝酶誘導劑可使氟康哇的血藥濃度降低，并可導致治療失敗或感染復發[’〕，同時該患者存在肝腎功能損害。臨床藥師建議將氟康哇改為醋酸卡泊芬凈，醋酸卡泊芬凈不僅受肝酶誘導劑利福平影響相對較小，而且該藥作用于哺乳動物中不存在的真菌細胞壁的基本成分p(1，3)一D一葡聚糖，不良反應較小，醫師接受了臨床藥師的意見。
2.3進行治療藥物監測，為臨床醫生設計個體化給藥方案提供依據
某老年患者因繼發性癲痛入院，服用苯妥英鈉片常規劑量治療一周后，癲痛癥狀未得到根本控制，腦地形圖檢查結果見癲痛樣放電。臨床藥師建議監測苯妥英鈉血藥濃度，臨床醫師采納了藥師的意見。監測結果顯示:該患者苯妥英鈉血藥濃度為4.86此·耐一’，低于參考值10一20此·d一’，醫師考慮將苯妥英鈉片加量。但該患者同時患有冠心病、心房纖顫服用華法林片和地高辛片治療，兩者受肝藥酶影響較大，且治療窗又窄，苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑，能加速前兩者的代謝。故為了維持有效的血藥濃度，藥師建議監測地高辛血藥濃度和患者的INR值，酌情加量。醫師采納了臨床藥師的意見，2周后患者病情基本控制。
3討論
目前不合理用藥已成為臨床醫療的突出問題，“以病人為中心，合理用藥為目標”的臨床藥學服務正在逐步推進中。臨床藥師作為一支新型的醫療隊伍，由于受種種因素制約，在開展自身工作、發揮其應有作用方面進展緩慢，處境尷尬。探尋行之有效的臨床藥學工作模式，已經成為推動臨床藥師制的關鍵[’]。《醫療機構藥事管理暫行規定》中對臨床藥師的職責作出了界定:“臨床藥學工作者要直接面向患者，在藥物治療活動中運用自己所學的專業知識，參與醫療團隊，為患者提供安全、有效、經濟的藥品，使藥物治療更趨于科學性、合理性”。通過以上病例分析，筆者認為臨床藥師要參與到臨床治療用藥過程中，關鍵要找準切人點，才能發揮自己的專業特長。臨床醫師因不熟悉藥動學，可能在藥物的選擇以及給藥方案的設計上，不符合藥物藥動學特點。這些都是造成臨床不合理用藥的重要原因之一。在我院臨床科室的工作實踐中，筆者體會到，在日常工作中應將藥物的藥動學作為關注的重要問題之一，及時總結經驗，提高專業技能，與醫務人員優勢互補，才能為臨床合理用藥發揮作用。
