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對于膽總管結(jié)石是一期行內(nèi)引流術(shù)，還是先行t管引流術(shù)，待結(jié)石復(fù)發(fā)后再行內(nèi)引流術(shù)，臨床上仍有爭議。我院對224例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行兩類手術(shù)的前瞻性對比研究，報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
我院1987～1992年，將膽總管管徑>1.5cm的膽總管結(jié)石，患者的首次手術(shù)隨機(jī)分為2組：
(1)內(nèi)引流術(shù)組(治療組)122例。其中男60例，女62例，年齡30～72歲，平均56歲。伴左右肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，病程2d～0.5年。合并糖尿病12例、高血壓病17例。急癥手術(shù)20例，擇期手術(shù)102例。
(2)t管引流術(shù)組(對照組)102例。男47例，女55例。年齡29～70歲，平均54歲。伴左右肝內(nèi)膽管結(jié)石11例。病程3d～5個月。合并糖尿病10例、高血壓病20例。急癥手術(shù)12例，擇期手術(shù)90例。
1.2手術(shù)方式
治療組中膽總管十二指腸吻合術(shù)10例(希恩氏法)，膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)100例(端側(cè)吻合)，皮下盲袢式膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)10例(端側(cè)吻合)，間置空腸膽總管十二指腸吻合術(shù)2例。對照組均為膽總管切開取石，t管引流術(shù)。
2結(jié)果
2.1手術(shù)并發(fā)癥
治療組圍手術(shù)期切口感染10例，膽瘺2例，肺部感染2例，肝功能不全1例；對照組圍手術(shù)期切口感染6例、膽瘺1例，肺部感染3例。所有病例經(jīng)治療后痊愈。無手術(shù)死亡病例。
2.2隨訪
所有病例均獲隨訪，隨訪時間3～5年，治療組1年后出現(xiàn)返流性膽管炎6例，再發(fā)結(jié)石3例，經(jīng)對癥治療及膽道鏡取石而痊愈；100例膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)后出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍9例(占9%)。對照組1年內(nèi)出現(xiàn)膽管炎8例，合并或再發(fā)結(jié)石10例，1年后出現(xiàn)膽管炎16例，合并或再發(fā)結(jié)石13例；23例行二次手術(shù)治療，其中改行內(nèi)引流術(shù)20例，隨訪1～2年，20例均無結(jié)石復(fù)發(fā)，僅出現(xiàn)返流性膽管炎3例；另3例因病情重而再行t管引流，其中2例死亡。二次手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥14例(60.87%)。
3討論
3.1管徑大于1.5cm的膽總管結(jié)石首次即宜行內(nèi)引流術(shù)
內(nèi)引流術(shù)一方面可避免t管的不良作用，另一方面由于徹底解決了膽汁引流不暢的問題，其防止術(shù)后結(jié)石再發(fā)的效果遠(yuǎn)較外引流術(shù)為佳。對于一時無法取盡的結(jié)石，膽腸內(nèi)引流術(shù)也屬有益，因為從肝管墜入膽總管內(nèi)的結(jié)石可以迅速排出，不致引起膽道梗阻［1］。本文122例行內(nèi)引流術(shù)僅有3例再發(fā)結(jié)石，占2.46%，均為伴發(fā)肝膽管結(jié)石行皮下空腸盲袢術(shù)者，均經(jīng)局麻下行皮下盲袢膽道鏡取石成功。對照組有23例再發(fā)結(jié)石，占22.55%，兩者差異顯著(p<0.05)。膽道再次手術(shù)時膽道系統(tǒng)的病變已有發(fā)展，前次手術(shù)的疤痕粘連等都增加了手術(shù)的困難，影響療效，死亡率也隨之增加。本文對照組23例行二次手術(shù)者，其圍手術(shù)期出現(xiàn)切口感染、膽瘺、肝功能衰竭等并發(fā)癥14例，占60.87%，其中20例改行內(nèi)引流術(shù)，效果滿意；另3例因病情危重而再行t管引流，其中2例因多臟器功能衰竭而死亡。
3.2手術(shù)方式的選擇
膽管結(jié)石手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定［2］。對年老體弱，病情較重，膽總管下端通暢者宜使用膽總管十二指腸吻合術(shù)，本文10例，均采用希恩氏法；對于合并左右肝內(nèi)膽管結(jié)石者，術(shù)中要盡量消除膽管狹窄，取盡結(jié)石，內(nèi)引流術(shù)選用皮下盲袢膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)，這樣便于術(shù)后復(fù)查及治療膽道殘余及復(fù)發(fā)結(jié)石，本文10例，術(shù)后3例復(fù)發(fā)結(jié)石，在局麻下經(jīng)皮下盲袢膽道鏡取石成功；對單純膽總管結(jié)石，我們選用膽總管空腸roux-en-y吻合或間置空腸膽總管十二指腸吻合術(shù)，均采用端側(cè)吻合，且廢用空腸、間置空腸段均>50cm，空腸空腸之間的吻合做成真正的y型，可有效防止膽腸返流，本文100例采用roux-en-y吻合術(shù)，2例采用間置空腸術(shù)，療效均滿意，但間置空腸手術(shù)較復(fù)雜，急癥手術(shù)、體質(zhì)較差、老年患者不宜使用。