結(jié)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)檢出思考范文

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結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是患者預(yù)后判斷的重要因素，也是決定術(shù)后輔助化療的重要依據(jù)。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的準(zhǔn)確評估有賴于足夠數(shù)量的淋巴結(jié)檢出，AJCC指南推薦結(jié)直腸癌術(shù)后至少需檢出12枚淋巴結(jié)納入病理檢查，更有研究報(bào)道術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目與患者預(yù)后關(guān)系密切相關(guān)。因此，提高術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)檢出率具有重要意義。近年來隨著納米技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，納米材料在醫(yī)藥中的應(yīng)用越來越廣泛；納米碳混懸注射液（納米碳）就是應(yīng)用納米技術(shù)將活性炭研制成的黑色混懸液，其大小均勻，理化特性穩(wěn)定，表面積大，有較強(qiáng)的吸附能力，對淋巴組織有較好的親合力。本研究通過術(shù)前一天在腸鏡引導(dǎo)下于結(jié)直腸腫瘤周圍黏膜下層注射納米炭，以探討納米炭淋巴示蹤在結(jié)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)檢出中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月~2014年11月我院收治的70例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的病例納入研究，病例的選取標(biāo)準(zhǔn)為：（1）術(shù)前結(jié)直腸鏡檢查及病理活檢示結(jié)、直腸癌，且CT、胸片等影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）單發(fā)腫瘤；（3）術(shù)前無放療或化療病史；（4）既往無腹部手術(shù)史。將這些患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對照組，各35例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.2方法

1.2.1納米炭的注射方法試驗(yàn)組患者術(shù)前一天在腸鏡的引導(dǎo)下于癌灶周緣1cm~2cm處選取4~5個(gè)點(diǎn)，用內(nèi)鏡注射針刺入黏膜并在黏膜下層潛行0.5cm后緩慢注入納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)生產(chǎn)，1mL/50mg），每點(diǎn)0.20mL~0.25mL，見圖1。

1.2.2手術(shù)方法70例手術(shù)由同一組腹腔鏡胃腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成，遵循結(jié)直腸癌根治術(shù)原則。

1.2.3術(shù)后淋巴結(jié)檢出術(shù)后由手術(shù)組的醫(yī)生對標(biāo)本進(jìn)行解剖，采用視覺辨認(rèn)與擠壓觸摸相結(jié)合方法尋找淋巴結(jié)，并記錄淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)大小；試驗(yàn)組還需記錄淋巴結(jié)是否黑染，黑染淋巴結(jié)如圖2。標(biāo)本送病理檢查，常規(guī)行HE染色明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2結(jié)果

2.1淋巴結(jié)檢出情況試驗(yàn)組檢出756枚淋巴結(jié)，平均21.6枚/例；其中黑染淋巴結(jié)544枚，黑染率為72.0%（544/756）。對照組檢出434枚淋巴結(jié)，平均12.4枚/例。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。試驗(yàn)組檢出<5mm淋巴結(jié)平均12.5枚/例，多于對照組的4.5枚/例（P<0.01）。兩組淋巴結(jié)檢出情況見表2。

2.2轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率試驗(yàn)組檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)122枚，轉(zhuǎn)移率為16.1%（122/756），其中黑染的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)108枚，轉(zhuǎn)移率為19.9%（108/544）。對照組檢出63枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為14.5%（63/434）。兩組總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但試驗(yàn)組中黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率19.9%高于未黑染淋巴結(jié)的7.1%和對照組的14.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3小于5mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率試驗(yàn)組共檢出小于5mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)27枚，占試驗(yàn)組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的22.1%，其中黑染淋巴結(jié)23枚。對照組共檢出小于5mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)6枚，占對照組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的9.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)情況試驗(yàn)組和對照組手術(shù)時(shí)間分別（131.4±30.0）min和（127.1±28.6）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組共有7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例、吻合口出血1例、切口感染1例；對照組出現(xiàn)吻合口瘺1例，切口脂肪液化1例，尿路感染1例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。圍手術(shù)期未見有納米炭注射引發(fā)的不良反應(yīng)。

3討論

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)仍然是其主要的治療方式。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素，5年生存率隨著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的增多而呈現(xiàn)下降趨勢。因此，盡量多的淋巴結(jié)檢出有利于準(zhǔn)確病理分期和術(shù)后輔助治療方案的制定，從而達(dá)到最佳治療效果，延長患者生存時(shí)間。納米炭混懸注射液是一種較為理想的淋巴示蹤劑，有較高的淋巴趨向性，其直徑為150nm，而毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙為30nm~50nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙為500nm左右，且基膜發(fā)育不全，所以腫瘤周圍局部注射后納米炭不進(jìn)入血管而迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，并滯留、集聚于淋巴組織中，使淋巴結(jié)染成黑色，達(dá)到示蹤效果。本研究試驗(yàn)組淋巴結(jié)黑染率為72%，黑染淋巴結(jié)在術(shù)野中清晰可見，不影響手術(shù)操作，沒有增加手術(shù)并發(fā)癥，說明腫瘤周圍黏膜下層注射納米炭能有效實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)示蹤，其應(yīng)用是安全可行的。

本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組平均每例患者檢出的淋巴結(jié)數(shù)目多于對照組，主要體現(xiàn)為微小淋巴結(jié)（<5mm）檢出數(shù)目明顯多于對照組；試驗(yàn)組檢出大于或等于12枚淋巴結(jié)的病例數(shù)也顯著多于對照組，原因?yàn)樵囼?yàn)組中染色淋巴結(jié)在結(jié)直腸系膜中呈現(xiàn)為黑點(diǎn)狀，提高了淋巴結(jié)與周圍組織的對比度，使肉眼更容易識別，從而讓醫(yī)生更多、更快地檢出標(biāo)本中淋巴結(jié)，特別是小淋巴結(jié)的檢出。另外，試驗(yàn)組中黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比未黑染及對照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，提示淋巴結(jié)黑染與轉(zhuǎn)移可能存在有一定關(guān)聯(lián)性，納米炭淋巴示蹤的應(yīng)用可提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出。

傳統(tǒng)的淋巴結(jié)檢出主要靠肉眼觀察與手工觸摸，對微小淋巴結(jié)的挑揀若不夠仔細(xì)或者經(jīng)驗(yàn)不足，容易出現(xiàn)疏忽或遺漏；并且由于顏色及質(zhì)地的相似性，很多隱藏在結(jié)直腸系膜或脂肪組織中的微小淋巴結(jié)難以檢出，然而這些微小淋巴結(jié)仍存在有轉(zhuǎn)移的可能。Rodriguez-Bigas等研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中45.4%為直徑小于5mm的微小淋巴結(jié)；另有研究認(rèn)為：15%~25%接受了根治性手術(shù)的I/II期結(jié)直腸癌患者，術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)移的微小淋巴結(jié)漏檢而導(dǎo)致病理分期降低有關(guān)。本研究結(jié)果也顯示試驗(yàn)組及對照組均出現(xiàn)微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，試驗(yàn)組小于5mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率比對照組高，表明納米炭淋巴示蹤在提高微小淋巴結(jié)檢出率的同時(shí)也提高了轉(zhuǎn)移微小淋巴結(jié)的檢出。綜上所述，納米炭能有效實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)示蹤，增加術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)檢出率，尤其是微小淋巴結(jié)檢出，進(jìn)而提高病理分期準(zhǔn)確性。

作者：薛芳沁 陳鴻源 許超 鄭羽 鄭曉玲 黃良祥 單位：福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院胃腸外科