髖部骨折的抗精神病治療與臨床分析范文
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【摘要】
目的：探討老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者抗精神病治療的有效性及用藥的安全性。方法：選取筆者所在科2012年11月-2014年11月收治的109例老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者，根據(jù)患者及家屬治療意愿分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，對(duì)照組23例患者采用一般性綜合支持治療，試驗(yàn)組86例在一般性綜合治療的基礎(chǔ)上予以抗精神病治療，分析兩組患者精神障礙好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的差異。結(jié)果：對(duì)照組精神障礙平均好轉(zhuǎn)時(shí)間為(4.5±2.7)d，治療1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。試驗(yàn)組患者精神癥平均好轉(zhuǎn)時(shí)間為(2.3±1.2)d，治療1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組無明顯藥物毒副作用產(chǎn)生，住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)肺部感染、心腦血管意外、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥概率減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：反應(yīng)性精神障礙在老年髖部骨折患者中較為常見，在臨床工作中應(yīng)提高重視及盡早使用精神類藥物，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】
老年；髖部骨折；反應(yīng)性精神障礙
隨著社會(huì)人口老齡化，老年髖部骨折患者與日俱增。老年患者由于各種臟器功能及自身調(diào)節(jié)能力下降，髖部骨折后合并反應(yīng)性精神障礙概率不斷提高，傳統(tǒng)的一般性支持治療常導(dǎo)致死亡率增加、康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、護(hù)理困難、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用的增加等。隨著對(duì)老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙的認(rèn)識(shí)和重視程度的提高，老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙的抗精神病治療被越來越多的臨床醫(yī)師及患者所接受采用[1]。選取筆者所在科2012年11月-2014年11月收治的老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者109例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2012年11月-2014年11月收治的資料完整的老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者109例。納入的患者均為無精神病史及家族史的老年患者(65歲及以上)，其中男75例，女34例；年齡65~94歲，平均(77.0±9.9)歲；住院時(shí)間10~30d，平均(22.0±7.3)d；其中合并一種或多種疾病81例，包括高血壓心臟病52例、糖尿病34例、慢性支氣管炎10例、冠心病或陳舊性心梗10例、心律失常8例，其他內(nèi)科疾病14例；受過教育91例，未受過教育18例。根據(jù)患者及家屬意愿分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，對(duì)照組23例，采用一般性綜合支持治療，試驗(yàn)組86例，在一般性綜合治療的基礎(chǔ)上予以抗精神病治療。兩組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)所有老年髖部骨折患者入院后24h內(nèi)完成第一次CAM評(píng)價(jià)及診斷，并同時(shí)采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，懷疑為反應(yīng)性精神障礙者即刻行頭顱CT或MRI，并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診，排除顱內(nèi)急性器質(zhì)性病變進(jìn)行確診。以后每日進(jìn)行常規(guī)評(píng)價(jià)及診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無精神病史及家族史，本次無顱腦損傷，近期無腦血管意外，無精神藥物使用史者；(2)CAM量表具備第一、二項(xiàng)和/或第三、第四項(xiàng)；(3)MMSE評(píng)分小于23分，即認(rèn)為有認(rèn)識(shí)功能障礙。本組共納入109例患者，出現(xiàn)精神障礙的時(shí)間長短不一，1~7d后開始出現(xiàn)輕重不等的精神障礙，最短為傷后6h，臨床表現(xiàn)分為三種類型：過度興奮型64例，臨床上逐漸出現(xiàn)煩躁、譫妄，定向障礙(時(shí)間、地點(diǎn)、人物等)，言語不連貫，答非所問，睡眠節(jié)律紊亂等，甚至出現(xiàn)攻擊性行為(分不清床邊人群、惡語及毆打他人、拆除治療裝置等)。抑郁型28例，表現(xiàn)為情緒低落，反應(yīng)淡漠，不與人交談，盲目刻板?；旌闲?7例，表現(xiàn)為興奮與抑郁交替存在。
1.3治療方法
1.3.1對(duì)照組立即完善生命體征監(jiān)測、血常規(guī)及血生化檢測、吸氧，糾正貧血及低蛋白血癥，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡。注意患者的安全管理，避免傷及他人或自傷。由于患者年齡偏大，認(rèn)知能力和理解能力較差，老年人又常有孤獨(dú)固執(zhí)、情緒變化無常等特點(diǎn)，應(yīng)多給予同情和加強(qiáng)心理護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)其家屬進(jìn)行宣教，以取得家屬對(duì)患者的支持和理解，特別是在患者與家屬人際關(guān)系欠佳時(shí)。還要保證患者有舒適、安靜的休息環(huán)境，并加強(qiáng)對(duì)癥支持治療如止痛藥物強(qiáng)痛定(東北制藥集團(tuán)生產(chǎn)；鹽酸布桂嗪注射液；2ml∶100mg/支)、杜冷丁(湖北宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)；鹽酸哌替啶注射液；2ml∶100mg/支)；預(yù)防脂肪栓塞用藥，如地塞米松(河南遂成藥業(yè)生產(chǎn)；1ml∶5mg/支)、低分子右旋糖苷(四川科倫藥業(yè)生產(chǎn)，500ml∶30g/瓶)等。避免治療過程中的操作加重疼痛，非需急診手術(shù)治療的推遲手術(shù)，需急診手術(shù)者，盡可能采用臂叢或連續(xù)硬膜外麻醉。在完全止痛的基礎(chǔ)上，靜脈輔以鎮(zhèn)靜類藥物，避免使用全麻，以防全麻藥物對(duì)腦作用誘發(fā)或加重精神障礙。
1.3.2試驗(yàn)組試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用精神類藥物。在精神障礙急性發(fā)作期，對(duì)焦慮與癔癥者，先予以肌注安定(湖北華中藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格：10mg/支)10~20mg；肌注難立即起效者，予以靜推安定10mg，或采用冬眠療法。急性期處理過后，夜里難以入眠者，口服安定無效時(shí)，予以其他抗精神病類鎮(zhèn)靜藥物，如氯丙嗪(上海禾豐制藥生產(chǎn)；1ml∶25mg/支)、氟哌啶醇(湖南洞庭藥業(yè)生產(chǎn)；1ml∶5mg/支)等。抑郁癥患者給予奧氮平(江蘇連云港豪藥業(yè)生產(chǎn)，5mg/片)治療及加強(qiáng)心理治療。
1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)精神癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：精神癥狀消失；好轉(zhuǎn)：精神癥狀基本消失，偶有錯(cuò)覺及幻覺、思維不連貫、多眠或失眠；無效：精神癥狀持續(xù)存在或加重，或患者死于并發(fā)癥。觀察所有患者入院后在原有基礎(chǔ)疾病上有無新的并發(fā)癥發(fā)生，如肺部感染、心腦血管意外、重要器官功能衰竭等。試驗(yàn)組需觀察有無疊加藥物所致的認(rèn)知功能障礙、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等精神類藥物所致毒副作用。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障礙患者發(fā)病特征及預(yù)后特點(diǎn)本組109例老年髖部骨折手術(shù)前確診認(rèn)知障礙32例，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙77例。其中住院期間死亡4例，對(duì)照組及試驗(yàn)組各2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.412)。其余患者均于3~10d精神癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，1~3周后全部治愈。出院后經(jīng)3~6個(gè)月隨訪，所有患者精神狀態(tài)維持良好無復(fù)發(fā)跡象，無精神癥狀殘留，表明患者精神障礙為一過性。
2.2兩組患者治療效果比較對(duì)照組治療1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。試驗(yàn)組治療1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。試驗(yàn)組無明顯藥物毒副作用產(chǎn)生，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者精神癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生減少，出院后3月MMSE評(píng)分及日?；顒?dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
老年髖部骨折所致反應(yīng)性精神障礙常表現(xiàn)為一種可逆的急性精神紊亂，包括意識(shí)、認(rèn)識(shí)、記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)行為及睡眠等方面紊亂，多隨軀體狀況的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常[1-2]。反應(yīng)性精神障礙的癥狀有時(shí)變化很快，甚至?xí)?h內(nèi)迅速惡化，常導(dǎo)致其他并發(fā)癥增多、護(hù)理困難、死亡率增加、康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等[3]。目前不論是精神醫(yī)學(xué)還是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)都對(duì)老年反應(yīng)性精神障礙這一邊緣現(xiàn)象缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)與治療，治療存在明顯缺陷，亟需重視與改進(jìn)[4-6]。在我國有相當(dāng)一部分的患者及家屬因受傳統(tǒng)意識(shí)形態(tài)的影響，對(duì)精神性疾病諱莫如深，可能會(huì)否認(rèn)反應(yīng)性精神障礙的診斷及拒絕使用精神病藥物治療。本研究中，對(duì)照組的部分患者及家屬即存在此種現(xiàn)象。由于老年髖部骨折所致反應(yīng)性精神障礙多隨軀體狀況的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)反應(yīng)性精神障礙的認(rèn)識(shí)及重視程度不足，以及精神藥物容易造成老年患者藥物依從性差，可能出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)(可能疊加藥物所致的認(rèn)知功能障礙、過度鎮(zhèn)靜等一系列問題)，以至于部分醫(yī)師在反應(yīng)性精神障礙治療上傾向僅予一般性綜合支持治療而避免使用精神類藥物[7]。在本研究中，雖然試驗(yàn)組中患者都不同程度的存在其他身體疾病，但均未出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，抗精神病治療后平均住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥明顯減少，且治療費(fèi)用也明顯降低，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，建議對(duì)于反應(yīng)性精神障礙患者應(yīng)盡早使用精神類藥物，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
反應(yīng)性精神障礙確切病因現(xiàn)在仍不清楚，大多認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果，其潛在原因和危險(xiǎn)因素包括軀體創(chuàng)傷所致精神創(chuàng)傷，因此在臨床工作應(yīng)盡量消除或避免人為產(chǎn)生的誘發(fā)因素。如在本組治療上，局部麻醉時(shí)使用小劑量利多卡因(<3ml)即可誘發(fā)反應(yīng)性精神障礙，以及使用復(fù)合氨基酸進(jìn)行支持治療時(shí)亦易誘發(fā)精神障礙，而此類因素尚需在臨床工作中進(jìn)一步證實(shí)，并需多學(xué)科協(xié)作避免誘發(fā)因素的產(chǎn)生[8]。老年患者髖部骨折后影響患者負(fù)重及行走功能，在誘發(fā)反應(yīng)性精神障礙方面有其特殊性。髖部骨折后要求特殊體位，需要暫時(shí)固定，如皮牽引、肢體活動(dòng)受限、術(shù)后傷口局部軟組織緊張及痙攣致疼痛并伴隨焦慮，長期臥床、生活依賴，患者遭受畸形和喪失功能的威脅，心理應(yīng)激強(qiáng)烈，以致個(gè)體不能承受和難以應(yīng)付[9]。且老年患者常合并慢性疾病，如慢性阻塞性通氣障礙易引起低氧血癥；糖尿病導(dǎo)致代謝紊亂。研究顯示，合并糖尿病、高血壓病的老年患者骨折后認(rèn)知障礙發(fā)病率增高[10-11]。
綜上所述，隨著全球老齡化的到來，老年髖部骨折后反應(yīng)性精神障患者與日俱增，嚴(yán)重影響軀體疾病的診治，而目前不論是精神醫(yī)學(xué)還是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)都對(duì)老年反應(yīng)性精神障礙這一邊緣現(xiàn)象缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與重視。因此應(yīng)在臨床工作中提高重視及盡早抗精神病治療，采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
作者：杜志山 孔祥昆 王富國 單位：開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院