遠外側入路解剖學論文范文

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1材料與方法

1．1切口選擇10具(20側)尸頭的枕后肌肉均發達，由于牽開受到限制，故均采用倒“U”形切口。該切口能非常清楚地顯露手術視野;若采用直線切口則難以取得滿意的手術視野。倒“U”形切口的外側支為手術的重點區域，其下方為寰枕關節和椎動脈入顱的位置;切口的中線支為輔助側，幫助肌肉向下牽拉，至枕骨大孔下緣即可。根據解剖順序可分為3個階段(肌肉分離階段、硬膜外階段、硬膜內階段)分別進行描述和測量。

1．2解剖方法切口方向朝向枕髁后外側，即為椎動脈入顱內的位置。枕后肌肉發達者可選擇倒“U”形切口，由乳突下方C3橫突起始，向上至上項線，向內至枕后中線，即由中線向下至枕骨大孔下緣;枕后肌肉較薄弱者，則可選擇直線切口。將枕后肌肉逐層解剖，顯露枕后肌肉三角并找到椎動脈及其分支。充分了解枕后肌肉和椎動脈解剖關系，然后磨除枕后骨窗，顯露寰枕關節，磨除寰椎后弓至寰枕關節根部，將椎動脈向下牽拉，磨除寰枕關節后1/3，解剖該入路中遇到的肌肉、骨性結構、血管、神經等，顯微鏡下觀察和測量上述結果，記錄資料。

1．3統計分析測量數據結果采用均數±標準差(x珋±s)形式，用SPSS13．0軟件進行分析，兩個獨立樣本均數的比較采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

2．1肌肉分離階段上斜肌、下斜肌、頭直肌共同組成了枕下三角，該三角內包含第1頸神經和椎動脈，椎動脈由一層椎靜脈叢包繞，該層靜脈叢非常致密，對椎動脈起保護作用;第2頸神經的腹側支固定地從椎動脈的第二部分后方通過，因此，枕下三角和第2頸神經被認為是識別椎動脈的重要標志。枕動脈自頸外動脈發出，走行斜行向上(見圖1a)。頭外直肌連接于頸靜脈孔后緣的頸靜脈突上，是判斷頸靜脈孔的重要標志之一。測量枕大孔后緣中點距椎動脈入硬膜口的距離等結果見表1，左右兩側測量結果差異無統計學意義(P＞0．05)。椎動脈起源于鎖骨下動脈，首先在C6～C2關節面和第7～3頸神經根腹側之間向上走行，在走行途中，先向后方形成一袢，后向外側再形成另一袢(見圖1b)，接著繼續走行于第2頸神經根前支的腹側，然后向上通過C1橫突孔，沿著寰椎椎板上面的椎動脈切跡走行。遠外側入路的骨性解剖標志為前星點、星點、乳突尖、顴弓根，這些標志間距測量結果見表2，兩側測量結果差異無統計學意義(P＞0．05)。

2．2硬膜外階段硬膜外階段位于枕髁中后1/3的上方(4．74±1．24)mm，至頸靜脈結節的下方(5．26±0．88)mm。舌下神經管向前外側與矢狀面成角為45°，舌下神經管的顱外段位于枕髁的前、中1/3交界處，枕髁長軸的平均長度(22．36±2．28)mm，枕髁的后緣距離舌下神經管的顱內段開口(8．46±1．38)mm。

2．3硬膜內階段椎動脈在硬膜內階段穿過硬膜時，進入一個纖維通道，該通道內有脊髓后動脈、齒狀韌帶、第1頸神經、副神經的脊髓根。Ⅴ與Ⅶ入硬膜處的距離:左側(8．04±1．22)mm，右側(8．20±1．64)mm;Ⅶ與Ⅸ入硬膜處的距離:左側(5．08±1．24)mm，右側(5．90±1．54)mm;Ⅹ與Ⅻ入硬膜處的距離:左側(1．28±2．18)mm，右側(10．56±1．18)mm。

3討論

Thomas等于1966年首次報道了經遠外側入路切除上頸段前方病變。1988年，Geroge等報道了遠外側入路切除枕大孔前方病變。從那時起，遠外側入路逐漸發展，目前是延頸交界區腹側及腹外側腫瘤手術治療的理想入路。該入路對顱神經和腦干顯露清晰，減少對腦干及后組顱神經的牽拉［5］，并減少并發癥，有利于提高手術質量。枕下遠外側入路的切口有多種，如倒“U”形切口(又稱為倒鉤形切口)、“S”型切口、倒“L”形切口、馬蹄形切口等，臨床工作中最常用“U”型切口。顯微解剖遠外側入路的骨窗暴露范圍為:上界達橫竇，側界為橫竇與乙狀竇交界處，下界到枕骨大孔。但不同患者的骨窗暴露范圍不盡相同。當病變主體位于顱內時，常需要切除外耳道后的部分乳突，顯露頸靜脈球，再向下切除枕下區的部分骨質長約4cm，這樣才能保障充分顯露小腦。然后繼續向下咬除枕大孔外側緣，切開寰枕關節囊，磨除1/3～1/2枕髁后，即可見頸內靜脈位于枕髁的前方。若病變主體位于頸外時，則不必切除乳突，但需要切除半側寰椎后弓和小關節突后半部分。切除小關節突時，切記勿損傷椎動脈，必要時先打開寰椎橫突孔，暴露出椎動脈后再行操作。羅亞非等認為三角區是識別血管的標志之一。結合上述解剖結果，我們認為枕下三角和第2頸神經是尋找椎動脈的重要標志，前星點、星點、乳突尖、顴弓根是遠外側入路手術時重要的骨性解剖標志點。關于枕髁切除的范圍，目前仍無統一的看法。

張恒柱等認為枕髁去除50%以下不影響寰枕關節的穩定性。劉鵬等［10］認為手術時應考慮到頸椎的生物力學結構、病灶大小、患者年齡等因素。王業忠等指出，枕髁的切除范圍應該遵循個性化的原則，若手術視野暴露充分，則應盡可能少切除枕髁，因為枕髁切除越少，術后寰枕關節穩定性越好。周良輔等提出如下觀點:①硬膜下病變如膠質瘤、神經瘤、動脈瘤等，切除范圍應小于或等于1/3～1/2枕髁，因為該范圍既能滿足手術野的顯露，術后又不必進行植骨;②硬膜外病變如腦膜瘤、脊索瘤、顱頸畸形等，則需要切除部分至一側枕頸關節。椎動脈與遠外側入路關系最為密切，椎動脈粗細變異較大，直徑1～5mm，而且有5個生理彎曲，因此，椎動脈的暴露及保護是手術的關鍵步驟之一。椎動脈為了適應頭頸部的活動，在走行過程中形成不同的生理彎曲，而且在彎曲處均有明顯的血管膨大，這種改變或許能減輕血液在流動時對彎曲處血管壁的壓力。我們在解剖中發現，椎動脈在寰樞椎上升時向后外方彎曲，如果術者忽視該特點，認為椎動脈從C2橫突孔徑直接向上穿C1橫突孔，而沒有發生向后外方彎曲時，操作時易損傷椎動脈。另外，術者操作時也應該重視椎動脈的變異，主要包括數目變異和管徑變異，必需仔細辨別，以免造成誤傷。本研究顯示，椎動脈分支多數是從椎動脈主干后下壁以及內側壁發出，多為外側向內側方向走行。因此，為避免損傷分支血管，在分離椎動脈及分支血管時，應該從外側向中線沿椎動脈分支走行方向分離。在磨除寰椎橫突孔時，從寰椎橫突孔后外緣開始磨除，越靠近內側，操作越小心。

本研究表明，在遠外側入路中可借助枕下三角和第2頸神經去尋找椎動脈，并可將前星點、星點、乳突尖和顴弓根作為術中的骨性標志，以此幫助手術順利實施。因此，熟悉并掌握遠外側入路的顯微解剖知識對于開展遠外側入路手術具有重要的臨床意義。

作者：劉祺王業忠雷霆單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科石河子大學醫學院第一附屬醫院神經外科