遠(yuǎn)外側(cè)入路解剖學(xué)論文范文

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1材料與方法

1．1切口選擇10具(20側(cè))尸頭的枕后肌肉均發(fā)達(dá)，由于牽開受到限制，故均采用倒“U”形切口。該切口能非常清楚地顯露手術(shù)視野;若采用直線切口則難以取得滿意的手術(shù)視野。倒“U”形切口的外側(cè)支為手術(shù)的重點(diǎn)區(qū)域，其下方為寰枕關(guān)節(jié)和椎動脈入顱的位置;切口的中線支為輔助側(cè)，幫助肌肉向下牽拉，至枕骨大孔下緣即可。根據(jù)解剖順序可分為3個階段(肌肉分離階段、硬膜外階段、硬膜內(nèi)階段)分別進(jìn)行描述和測量。

1．2解剖方法切口方向朝向枕髁后外側(cè)，即為椎動脈入顱內(nèi)的位置。枕后肌肉發(fā)達(dá)者可選擇倒“U”形切口，由乳突下方C3橫突起始，向上至上項(xiàng)線，向內(nèi)至枕后中線，即由中線向下至枕骨大孔下緣;枕后肌肉較薄弱者，則可選擇直線切口。將枕后肌肉逐層解剖，顯露枕后肌肉三角并找到椎動脈及其分支。充分了解枕后肌肉和椎動脈解剖關(guān)系，然后磨除枕后骨窗，顯露寰枕關(guān)節(jié)，磨除寰椎后弓至寰枕關(guān)節(jié)根部，將椎動脈向下牽拉，磨除寰枕關(guān)節(jié)后1/3，解剖該入路中遇到的肌肉、骨性結(jié)構(gòu)、血管、神經(jīng)等，顯微鏡下觀察和測量上述結(jié)果，記錄資料。

1．3統(tǒng)計分析測量數(shù)據(jù)結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)形式，用SPSS13．0軟件進(jìn)行分析，兩個獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1肌肉分離階段上斜肌、下斜肌、頭直肌共同組成了枕下三角，該三角內(nèi)包含第1頸神經(jīng)和椎動脈，椎動脈由一層椎靜脈叢包繞，該層靜脈叢非常致密，對椎動脈起保護(hù)作用;第2頸神經(jīng)的腹側(cè)支固定地從椎動脈的第二部分后方通過，因此，枕下三角和第2頸神經(jīng)被認(rèn)為是識別椎動脈的重要標(biāo)志。枕動脈自頸外動脈發(fā)出，走行斜行向上(見圖1a)。頭外直肌連接于頸靜脈孔后緣的頸靜脈突上，是判斷頸靜脈孔的重要標(biāo)志之一。測量枕大孔后緣中點(diǎn)距椎動脈入硬膜口的距離等結(jié)果見表1，左右兩側(cè)測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。椎動脈起源于鎖骨下動脈，首先在C6～C2關(guān)節(jié)面和第7～3頸神經(jīng)根腹側(cè)之間向上走行，在走行途中，先向后方形成一袢，后向外側(cè)再形成另一袢(見圖1b)，接著繼續(xù)走行于第2頸神經(jīng)根前支的腹側(cè)，然后向上通過C1橫突孔，沿著寰椎椎板上面的椎動脈切跡走行。遠(yuǎn)外側(cè)入路的骨性解剖標(biāo)志為前星點(diǎn)、星點(diǎn)、乳突尖、顴弓根，這些標(biāo)志間距測量結(jié)果見表2，兩側(cè)測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2．2硬膜外階段硬膜外階段位于枕髁中后1/3的上方(4．74±1．24)mm，至頸靜脈結(jié)節(jié)的下方(5．26±0．88)mm。舌下神經(jīng)管向前外側(cè)與矢狀面成角為45°，舌下神經(jīng)管的顱外段位于枕髁的前、中1/3交界處，枕髁長軸的平均長度(22．36±2．28)mm，枕髁的后緣距離舌下神經(jīng)管的顱內(nèi)段開口(8．46±1．38)mm。

2．3硬膜內(nèi)階段椎動脈在硬膜內(nèi)階段穿過硬膜時，進(jìn)入一個纖維通道，該通道內(nèi)有脊髓后動脈、齒狀韌帶、第1頸神經(jīng)、副神經(jīng)的脊髓根。Ⅴ與Ⅶ入硬膜處的距離:左側(cè)(8．04±1．22)mm，右側(cè)(8．20±1．64)mm;Ⅶ與Ⅸ入硬膜處的距離:左側(cè)(5．08±1．24)mm，右側(cè)(5．90±1．54)mm;Ⅹ與Ⅻ入硬膜處的距離:左側(cè)(1．28±2．18)mm，右側(cè)(10．56±1．18)mm。

3討論

Thomas等于1966年首次報道了經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路切除上頸段前方病變。1988年，Geroge等報道了遠(yuǎn)外側(cè)入路切除枕大孔前方病變。從那時起，遠(yuǎn)外側(cè)入路逐漸發(fā)展，目前是延頸交界區(qū)腹側(cè)及腹外側(cè)腫瘤手術(shù)治療的理想入路。該入路對顱神經(jīng)和腦干顯露清晰，減少對腦干及后組顱神經(jīng)的牽拉［5］，并減少并發(fā)癥，有利于提高手術(shù)質(zhì)量。枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的切口有多種，如倒“U”形切口(又稱為倒鉤形切口)、“S”型切口、倒“L”形切口、馬蹄形切口等，臨床工作中最常用“U”型切口。顯微解剖遠(yuǎn)外側(cè)入路的骨窗暴露范圍為:上界達(dá)橫竇，側(cè)界為橫竇與乙狀竇交界處，下界到枕骨大孔。但不同患者的骨窗暴露范圍不盡相同。當(dāng)病變主體位于顱內(nèi)時，常需要切除外耳道后的部分乳突，顯露頸靜脈球，再向下切除枕下區(qū)的部分骨質(zhì)長約4cm，這樣才能保障充分顯露小腦。然后繼續(xù)向下咬除枕大孔外側(cè)緣，切開寰枕關(guān)節(jié)囊，磨除1/3～1/2枕髁后，即可見頸內(nèi)靜脈位于枕髁的前方。若病變主體位于頸外時，則不必切除乳突，但需要切除半側(cè)寰椎后弓和小關(guān)節(jié)突后半部分。切除小關(guān)節(jié)突時，切記勿損傷椎動脈，必要時先打開寰椎橫突孔，暴露出椎動脈后再行操作。羅亞非等認(rèn)為三角區(qū)是識別血管的標(biāo)志之一。結(jié)合上述解剖結(jié)果，我們認(rèn)為枕下三角和第2頸神經(jīng)是尋找椎動脈的重要標(biāo)志，前星點(diǎn)、星點(diǎn)、乳突尖、顴弓根是遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)時重要的骨性解剖標(biāo)志點(diǎn)。關(guān)于枕髁切除的范圍，目前仍無統(tǒng)一的看法。

張恒柱等認(rèn)為枕髁去除50%以下不影響寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。劉鵬等［10］認(rèn)為手術(shù)時應(yīng)考慮到頸椎的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、病灶大小、患者年齡等因素。王業(yè)忠等指出，枕髁的切除范圍應(yīng)該遵循個性化的原則，若手術(shù)視野暴露充分，則應(yīng)盡可能少切除枕髁，因?yàn)檎眵燎谐缴伲g(shù)后寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。周良輔等提出如下觀點(diǎn):①硬膜下病變?nèi)缒z質(zhì)瘤、神經(jīng)瘤、動脈瘤等，切除范圍應(yīng)小于或等于1/3～1/2枕髁，因?yàn)樵摲秶饶軡M足手術(shù)野的顯露，術(shù)后又不必進(jìn)行植骨;②硬膜外病變?nèi)缒X膜瘤、脊索瘤、顱頸畸形等，則需要切除部分至一側(cè)枕頸關(guān)節(jié)。椎動脈與遠(yuǎn)外側(cè)入路關(guān)系最為密切，椎動脈粗細(xì)變異較大，直徑1～5mm，而且有5個生理彎曲，因此，椎動脈的暴露及保護(hù)是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。椎動脈為了適應(yīng)頭頸部的活動，在走行過程中形成不同的生理彎曲，而且在彎曲處均有明顯的血管膨大，這種改變或許能減輕血液在流動時對彎曲處血管壁的壓力。我們在解剖中發(fā)現(xiàn)，椎動脈在寰樞椎上升時向后外方彎曲，如果術(shù)者忽視該特點(diǎn)，認(rèn)為椎動脈從C2橫突孔徑直接向上穿C1橫突孔，而沒有發(fā)生向后外方彎曲時，操作時易損傷椎動脈。另外，術(shù)者操作時也應(yīng)該重視椎動脈的變異，主要包括數(shù)目變異和管徑變異，必需仔細(xì)辨別，以免造成誤傷。本研究顯示，椎動脈分支多數(shù)是從椎動脈主干后下壁以及內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，多為外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向走行。因此，為避免損傷分支血管，在分離椎動脈及分支血管時，應(yīng)該從外側(cè)向中線沿椎動脈分支走行方向分離。在磨除寰椎橫突孔時，從寰椎橫突孔后外緣開始磨除，越靠近內(nèi)側(cè)，操作越小心。

本研究表明，在遠(yuǎn)外側(cè)入路中可借助枕下三角和第2頸神經(jīng)去尋找椎動脈，并可將前星點(diǎn)、星點(diǎn)、乳突尖和顴弓根作為術(shù)中的骨性標(biāo)志，以此幫助手術(shù)順利實(shí)施。因此，熟悉并掌握遠(yuǎn)外側(cè)入路的顯微解剖知識對于開展遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)具有重要的臨床意義。

作者：劉祺王業(yè)忠雷霆單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科