后腹腔鏡手術治療上并發癥的預防范文
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摘要:
目的分析后腹腔鏡手術在治療上尿路疾病時出現并發癥的原因及預防方法。方法選取2013年1月至2015年12月完成的后腹腔鏡治療上尿路疾病手術76例作為研究資料，分析出現并發癥情況，介紹原因及預防方法。結果嚴重并發癥下腔靜脈損傷1例，腎筋膜裂傷中轉開放手術1例，腹膜損傷3例，皮下氣腫3例，切口感染2例，尿瘺1例，腹膜后腔感染1例，患者術后經對癥治療，均能完全康復出院。結論手術人員的技術提高，嚴格掌握手術適應證，術前充分準備，術中精細操作，術后精心護理及處理等方面是減少和預防并發癥發生的關鍵。
關鍵詞:
后腹腔鏡手術;上尿路疾病;并發癥
國內泌尿外科劉宇軍等［1］報道在1995年成功開展后腹腔途徑手術，以其對腸道干擾小、臟器損傷少為特點，到現在幾乎可以完成90%的上尿路疾病手術，而伴隨的并發癥是其無法避免的，分析產生原因，如何降低及預防并發癥的發生是關鍵。現以吉林醫藥學院附屬院自2013年1月至2015年12月期間進行后腹腔鏡手術的患者資料為研究對象，回顧性分析出現并發癥情況，報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料選取
吉林醫藥學院附屬院泌尿外科于2013年1月至2015年12月期間進行的76例后腹腔鏡治療上尿路疾病的手術患者為研究對象，其中男性47例，女性29例，年齡21～78歲，平均年齡48．56歲。其中后腹腔鏡腎上腺切術14例，后腹腔鏡腎癌根治術12例，后腹腔鏡腎切除16例，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術20例，后腹腔鏡腎部分切除術4例(腎癌3例、腎膿腫1例)，后腹腔鏡輸尿管切開取石術3例，后腹腔鏡腎及輸尿管全長切除術5例(腎盂癌2例、輸尿管癌1例、腎結核2例)，后腹腔鏡腹膜后腫物切除術2例(嗜鉻細胞瘤1例，淋巴囊腫1例)。
1．2術前準備
所有患者均禁食水、灌腸、備皮、側臥體位鍛煉、呼吸功能鍛煉等術前準備，并需行CT增強掃描等相關檢查及化驗，其中腎上腺腫瘤、腎腫瘤、輸尿管腫瘤、腎結核、腹膜后腫物做腸道準備，嗜鉻細胞瘤均以α受體阻滯劑、擴容等治療，腎結核常規抗結核治療2周，輸尿管結石進手術室前排定位平片，腎囊腫術前入手術室前行經膀胱鏡輸尿管導管植入。
1．3手術方法
患者全麻生效后，取側臥位，腰部置于手術床腰橋處，升高腰橋使腰部抬高，放低頭部和下肢。碘伏液消毒術區，鋪無菌巾單。腋后線12肋緣下1cm處水平橫行切開2～3cm，鈍性分離肌層至腹膜后，食指分離后腹膜間隙，導入自制擴張器，注氣500～700mL擴張腹膜后間隙。腋中線髂嵴上1．5cm做長1．5cm橫切口，手指引導下穿刺，置入10mmTrocar，放入觀察鏡。肋緣下腋前線處做1．0～1．5cm長橫切口，觀察鏡引導下置入5～10mmTrocar。縫合12肋緣下切口并置入10mmTrocar，縫合各切口并固定Trocar。建立氣腹，清除腹膜后脂肪。根據具體相關手術方式進行后腹腔鏡手術。
2結果
76例后腹腔鏡治療上尿路疾病的手術，術中及術后出現相關并發癥累計共12例(15．79%)。嚴重并發癥下腔靜脈損傷1例，術中給予腔鏡下修補;腎筋膜裂傷中轉開放手術1例，行腎筋膜修補術;腹膜損傷3例，2例行Hem-o-lok夾閉合破損腹膜，1例將腹膜破裂口擴大，完全暴露后腹膜腔;皮下氣腫3例，2例術中以20mL注射器針頭穿刺排氣處理，1例輕微氣腫未予處理，術后自行吸收;切口感染2例，1例定期換藥后愈合，1例換藥后行二期縫合愈合;尿瘺1例，延期至漏尿消失后拔除引流管;后腹膜后腔感染1例，行超聲引導穿刺引流膿液聯合抗生素抗感染治療后治愈。所有患者相關并發癥經對癥治療，均能完全康復出院。
3討論
目前外科已經進入微創手術時代，尤其是腹腔鏡技術以其損傷小、切口小等優點得以飛速發展，泌尿外科上尿路腹腔鏡手術分為經腹腔途徑和后腹腔途徑兩種方式。1990年由Clayman等［2］第一次成功開展經腹腔途徑手術，2年后由Gaur等［3］成功開展后腹腔途徑手術;國內學者也是在經腹腔途徑基礎之上逐漸探索后腹腔途徑的手術方式。經腹腔途徑空間大，但腸道干擾重;后腹腔途徑空間局限，腸道干擾輕，所以后腹腔途徑已被很多泌尿外科醫師所鐘愛。但無論哪種手術方式，手術相關的并發癥都是無法避免的問題，研究顯示后腹腔鏡手術并發癥比率為9．2%～18．1%［4］，本組并發癥發生率為15．79%，與研究結果是符合，但也有個別研究報道并發癥發生率高達20%［5］。筆者認為，并發癥發生率報道上存在差異可能與術者開展手術的階段不同有關，多項研究結果顯示，后腹腔鏡開展初期階段是并發癥高發時期［4，6］，隨著術者經驗增多、技術熟練，并發癥發生率降低。本研究也證實這一點，在開展手術的初期，由于技術操作不熟練和對解剖層次的辨認不清晰的原因，手術操作時間長，容易出現腹膜損傷或皮下氣腫的形成，作為術者開展后腹腔的初步階段或開展某一手術方式的初期容易出現并發癥。筆者的經驗是通過視頻學習、腹腔鏡模擬箱、虛擬現實模擬系統、動物實驗練習等方式，從術者到助手不斷積累經驗和提高操作能力，從而縮短手術操作時間。同時在分離的過程中主要清理腹膜后脂肪、游離周圍組織，擴大腹膜后自身的腔隙，減少通過氣腹高壓來擴張空間，從而大大地降低了皮下氣腫的發生率。同時在清理腹膜后脂肪切開腎周筋膜時，采取略向背側，先鈍性分離，后銳性切開，逐漸將腎周筋膜切開;同時分離腹側時盡量多用鈍性分離，少用“電外科”，不但減少了腹膜損傷，同時減少了腸道損傷，所有本組病例未出現腸道損傷的嚴重并發癥可能與此有關。當然每次對稍復雜的手術，術者術前都是做腸道準備，一旦出現損傷及時修補。切口感染是腹腔鏡的輕度并發癥之一，本案出現2例切口感染原因是術后切口內積血未能清除干凈，均經對癥治療后治愈，后期采用皮膚、皮下全層縫合，術后前3d采用擠壓切口清理積血的方法，未出現切口感染病例。尿瘺、腹膜后感染是后腹腔鏡手術較嚴重的并發癥，也是術者“頭痛”的問題。本案出現的1例尿瘺為腎囊腫患者，原因是腎實質邊緣囊壁切除過多，術中即發現輕度尿瘺。術者采用腎囊腫患者術前常規行輸尿管導管置入，術中逆行注入亞甲蘭，觀察手術創面是否存在尿瘺，輕度尿瘺術后通過延遲拔除引流管，重度尿瘺術中修補，若無尿瘺術后24h內拔除輸尿管導管。腹膜后感染病例為腎囊腫合并感染，原因為術前未發現合并感染，術后抗生素為非敏感藥物，通過超聲引導穿刺引流膿液聯合抗生素抗感染治療后治愈。對術前或術中出現下列情況之一:①查血常規白細胞增高或中性粒細胞比率增高;②主訴有腰痛癥狀;③查體腎區有壓痛或叩擊痛;④術中見囊液混著，采用的預防措施是術前或術中均給予抗感染治療，術中囊液送檢驗科行細菌培養，對術中明確為膿腫病例，行膿腫切除術或腎部分切除術(基底較窄、明顯凸出腎實質表面的膿腫)，術后徹底沖洗，術后保持引流通暢，拔除引流管前行超聲檢查確定無積液。腎筋膜裂傷1例，出血量多，短時間內無法止血，給予中轉開放手術，行腎筋膜修補術。原因為患者體質瘦弱，行分離及氣囊擴張誤將腎筋膜損傷，預防措施是精細操作、仔細分離判斷層次、反復檢查，尤其對于老人、兒童、肥胖、瘦弱、女性等特殊人群要格外注意。嚴重并發癥下腔靜脈損傷1例，原因為保留腎上腺的腎癌根治術在分離腎上極與腎上腺間隙時未能發現組織下的腔靜脈，導致腔靜脈0．5cm裂口，發現出血后迅速吸引器吸除積血，顯露出血位置［7］，以無損傷鉗鉗夾破裂口止血。具備豐富腹腔鏡操作經驗和熟練縫合技術［8］，可行腹腔鏡修補腔靜脈，通知臺下降低氣腹至5mmHg(1mmHg=1．33kpa)，備開放器械，備血800mL，準備5-0血管縫線，準備就緒后建立第4個Trocar以方便用吸引器吸血或幫助暴露視野，行腹腔鏡修補;否則行開放腔靜脈修補術。主要預防方法是術中精細操作，辨認重要組織及器官，切割時將組織略向上抬起，避免損傷及深層組織，不斷積累經驗，降低和預防并發癥的發生。
4.結果
綜上所述，手術并發癥的出現是無法完全避免的問題，筆者受病例數及臨床經驗局限提出了部分后腹腔鏡并發癥的原因及預防方法，為了進一步減少和預防并發癥的發生積累經驗，其關鍵在于手術人員的技術提高、嚴格掌握手術適應證、術前充分準備、術中精細操作、術后精心護理及處理等方面。
參考文獻:
［1］劉宇軍，王國民，孫立安，等．后腹腔鏡腎囊腫切除術180例分析［J］．中國微創外科雜志，2002，2(3):136-137．
［4］陳智慧，金尚麗，周建新．泌尿外科后腹腔鏡手術并發癥分析［J］．中國醫學工程，2014，22(12):79-80．
［5］路彥偉．泌尿外科后腹腔鏡手術并發癥的原因及防治策略［J］．中國實用醫藥，2013，8(21):109-110．
［6］王新宇．淺析泌尿外科后腹腔鏡手術118例并發癥［J］．中國實用醫藥，2014，9(30):42-43．
［7］蔣米爾，劉曉兵．醫源性下腔靜脈損傷原因及處理［J］．中國實用外科雜志，2014，34(12):1155-1157．
［8］陳露，高軼，崔心剛，等．腹腔鏡泌尿外科手術中下腔靜脈損傷的處理及探討(附4例報告)［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(6):424-426．
作者：張萬生 武連文 韓冬 郭彬彬 于航 王立國 單位：吉林醫藥學院附屬醫院泌尿外科 中國人民解放軍93508部隊衛生隊