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作者：李青王海燕樊雪茹陳影單位：海南省農墾總醫院腫瘤血液科
藥物的準備與配制使用CF可減輕MTX的全身毒性反應，為確保解救藥按時按量使用，化療前應配備足夠量的CF。化療藥須經2人核對后配制，配制時應在專門的配藥室和層流操作臺上(生物安全柜)進行，以減少醫護人員被動吸收化療藥物的概率，并做好化療防護，配藥后的空安瓿須經2人再次核對，避免護理差錯的發生。
化療期間的護理
1建立靜脈通道及MTX的使用由于大劑量化療濃度高及輸液時間長，為防止藥液滲漏，本組患者均采用PICC導管，而水化堿化液使用外周靜脈留置針輸液。我們同時開放3條靜脈通道，第1組、第2組通道分別用于滴注5%碳酸氫鈉溶液、晶體溶液，當尿pH值≥7后，經PICC導管輸入hd-mtx，先將MTX總量的1/5加入100ml生理鹽水，30min內滴完，余量加入1000ml生理鹽水，在23.5h內均勻滴注，為了嚴格控制滴速，我們均采用輸液泵輸注的方法，以保證藥物準時準點進入。因MTX遇光易分解而影響療效，輸液期間，應做好避光處理。
2CF的使用CF的使用時間對HD-MTX化療的解救至關重要，所以我們要求護士準確記錄MTX開始使用時間，遵醫囑按時按量注射CF，嚴格交接班，防止疏漏，這樣就確保了解救藥的準時使用。
3尿pH監測定時測量并記錄尿pH值，保證尿pH﹥7.0，當尿pH值有變化時，應及時通知醫生調整堿化速度及濃度。
4鞘內注射護理注射前應向患者講解鞘內注射的目的及注意事項，注射后指導患者去枕平臥4~6h，24h內不宜長時間坐立或下床活動，避免出現不良反應。鞘內注射化療藥可引起雙下肢麻木、疼痛以及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發熱、抽搐等不良反應，對于反應較重者遵醫囑給予鎮靜、鎮痛及脫水治療，以防止顱內壓增高及腦水腫發生。
化療毒副反應的護理
1肝腎功能損害的護理MTX進入機體后
需在肝內分解，經腎臟排泄，易導致肝腎功能損害。充分的水化、堿化尿液可減少MTX在腎小管中形成結晶，從而避免或減輕腎損害。化療過程中，因患者會出現惡心嘔吐導致口服藥物困難，堿化治療均采用靜脈滴注碳酸氫鈉，從而保證了堿化治療的有效實施。化療期間囑患者多飲水，保證24h尿量在3000ml以上，促使MTX排出。治療期間給予靜脈滴注硫普羅寧等護肝藥，并密切監測肝腎功能。本組無1例發生腎功能損傷。
2口腔黏膜炎護理為預防口腔潰瘍的發生，我們指導患者三餐后及睡前用生理鹽水、碳酸氫鈉交替漱口，保持口腔的清潔。化療期間密切觀察口腔黏膜有無潮紅、潰瘍、糜爛等癥狀，對于口腔糜爛嚴重、疼痛不能進食者，可給予生理鹽水+利多卡因+地塞米松漱口液含漱，以減輕局部炎癥反應，減輕疼痛。本組有8例次發生口腔潰瘍，均及時發現并經治療后在1~2周內痊愈。
3骨髓抑制期感染及出血的護理HD-MTX化療常致骨髓抑制，使成熟中性粒細胞減少，極易發生感染，因此在化療期間應嚴格消毒隔離制度，采取有效的護理預防措施，降低感染的發生率和死亡率。而當中性粒細胞計數≤0.5×109/L時(粒細胞缺乏癥)，有重復感染的危險，如不及時治療可導致患者死亡。
本組20例患者均發生不同程度的骨髓抑制，我們對患者進行保護性隔離，較重的入住層流病房或單人病房，謝絕探視，病房每天紫外線消毒兩次，消毒時間定在午飯后和晚上睡覺前，以保證消毒效果，每次30min。保持皮膚清潔，經常用溫水擦浴，每次便后及睡前洗必泰坐浴，肛周涂碘甘油，預防肛周感染。對于肌注、靜脈輸液等無菌操作都必須使皮膚消毒范圍達8cm2以上。經采用上述措施，本組患者均能順利度過感染期。
4胃腸道反應的護理多數患者均有不同程度的胃腸道反應，如惡心嘔吐、食欲下降、腹痛腹瀉等，化療前按醫囑靜脈滴注鹽酸托烷司瓊等止吐藥進行預防，同時我們鼓勵患者進食，少食多餐，多食高熱量、高維生素、低脂易消化的食物，有利于患者的康復。
討論
HD-MTX治療急性白血病，尤其是難治性復發性急性淋巴細胞白血病，完全緩解率達54.5%，有效率達77.2%。但由于劑量大，持續時間長，可產生致命的毒性反應，如肝腎功能損害、骨髓抑制、胃腸道反應、皮膚黏膜反應等。為減輕或避免HD-MTX毒性反應，我們認為在化療期間應加強與患者的溝通，切實做好患者的心理及基礎護理，及時有效實施CF解救和水化堿化治療措施，嚴密觀察毒副反應。及時發現，提前干預和護理，可減輕化療毒副反應的發生，幫助患者順利度過化療期。