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肝左右葉多發病灶（數目>10個）1例，2個病灶者1例，余5例均為單發。病灶位于肝左葉3例，肝右葉3例。5例單發病灶均較大，類圓形，大小平均為9.22cm×6.84cm（最大橫斷面長徑×短徑）。肝內多發病灶者（1例），最大病灶及余部分病灶呈全瘤脂肪信號，內見斑片狀、條狀長T1長T2信號。壓脂增強掃描后者延遲性較明顯強化，含脂區見絮狀淡薄強化，低于周圍肝實質強度。
余患者病灶HACT表現：共3個病灶。病灶呈等或稍低密度，中心區見不規則更低密度區，增強掃描動脈期較明顯強化，門脈期1例強化較明顯減退，呈低密度（見圖1），另2例持續性強化，更低密度區均未見強化。HAMRI表現：共5個病灶。信號多不均勻，T1WI呈等、稍高或低信號，T2WI不均勻高信號，彌散加權成像（DWI）呈等或較高信號（3個病灶）。1例內見脂質區，2例內見出血壞死區。增強后掃描腫塊非出血壞死或非脂變區動脈期均強化明顯，門脈期及延遲期4例持續強化仍稍高于同期周圍肝實質強度（見圖2），另1例強化減退呈相對低信號。3例腫塊周緣見不完整包膜，延遲強化。4例腫塊周圍及腫塊內見較多血管流空影。
HA超聲表現：共6個病灶，其中5個病灶行超聲造影檢查。2個病灶呈均勻性低回聲，4個病灶呈混雜性回聲，CDFI病灶內及周邊多見較豐富血流信號。超聲造影示動脈相不均勻較明顯強化，門脈相及延遲期4例持續性強化仍呈相對高回聲、等回聲，1例逐漸消退，明顯低于周圍肝實質。病理檢查本組7例標本均為手術切除，大體標本解剖及顯微鏡下觀察。大體解剖腫塊切面見程度不等壞死區、出血灶，瘤周見較多血管環繞。顯微鏡下觀察肝細胞增生，細胞異型性不明顯，3例伴有明顯壞死出血區，1例單發瘤及肝腺瘤病者部分病灶伴有廣泛脂肪變性；均未見膽管結構，6例免疫組化結果顯示CK7及CK19膽管上皮細胞4例陰性，2例陽性。腫物切除后大體及鏡下所見與影像表現的對照如下表所示。
肝細胞腺瘤（HA）是肝臟罕見良性腫瘤，發生率明顯少于同期其他類型肝腫瘤。以往認為該病好發于生育年齡女性，與口服避孕藥密切相關。但這些報道比較符合國外HA流行病學，據國內文獻，HA也常見于男性，有明顯服用避孕藥史者少見。本組病例男性3例，女性4例，均無長期服用避孕藥史。不過不能否認的是，口服避孕藥或合成代謝類固醇藥物可使HA發病危險性增高。HA也常見于糖原貯積病I型、糖尿病、繼發于β地中海貧血鐵劑負荷的患者。有近期文獻報道，超重或者肥胖可能是肝細胞腺瘤的另一危險因素，而且肝內有2個以上病灶者多見于肥胖腺瘤患者，腺瘤的進展或惡變也與其有關。HA常單發，占80%左右，多發者占20%左右，本組單發病灶5例，多發者2例。據報道，當病灶數目>10個以上，與服用類固醇無關，有臨床癥狀，出現肝功能異常時可診斷為肝腺瘤病（liveradenomatosis，LA），男女均可受累。本組1例患者有糖尿病史10余年，肝內多發病灶，影像表現相似，擬診為肝腺瘤病。HA多發生于無肝硬化的肝組織，部分與脂肪肝伴隨發生，二者的相互關系尚無明確相關報道。
該組病例中均無肝硬化，1例脂肪肝背景。腫瘤標記物（AFP、CA199)檢測均正常，文獻報道，若AFP升高多提示HA惡變。慢性乙肝感染會增加腺瘤癌變的危險性，少數無包膜者也易惡變，本組3個瘤周見包膜，本組中無惡變病例。本組7例標本大體解剖切面見不同程度出血壞死，瘤周見較多血管環繞。鏡下均示肝細胞增生，分化好，呈梁索狀排列，肝細胞無明顯異型，不伴核分裂；肝細胞的排列不具有正常肝小葉結構，均未見膽管結構。這與文獻報道HA的病理表現相似。
HA的影像學表現與其病理基礎密切相關。本組行CT掃描共3個病灶，平掃2例呈稍低密度，1例呈等密度，因為瘤細胞與正常肝細胞相似，分化好，只是體積稍大于正常肝細胞，平掃時病灶可呈等密度。3個病灶中心區均見不規則更低密度區，增強掃描這些區域未見強化，病理所見為片狀或灶性出血壞死。增強掃描動脈期較明顯強化，體現了腫瘤血供豐富特點，病理大體解剖均可見腫瘤周圍或瘤內較多動脈血管分支。門脈期1例強化較明顯減退，呈低密度，另2例持續性強化仍呈相對高密度，這可能與瘤內缺乏門靜脈和膽管結構，增強造影劑排泄較慢有關。
MR上大多數腺瘤至少有幾個信號不均勻區，可能與瘤內結構、壞死、出血、脂肪和糖原沉淀有關。本組2例見斑片狀長T1長T2或短T1長T2信號區，大體解剖質軟，呈暗褐色或灶性黑色，鏡下亦見相同區域內片狀出血壞死。2例見片狀或全瘤T1WI高信號，T2WI高信號，T2壓脂后信號減低，增強掃描無強化或絮狀淡薄強化，大體解剖切面質軟，呈灰黃色，鏡下見相同區域內片狀脂肪變性。腫塊MRI信號呈多種表現，比CT更能反應腫塊組織學成分變化。
本組1例同時行CT、MRI檢查，CT平掃見不規則更低密度區，無明顯強化，并不能鑒別出壞死、陳舊性出血或脂質；MRI上表現為索條狀長T1長T2信號區，可能是壞死成分，術后病理所見證實。本組2例MRI上的脂質成分也能較準確地判斷，與術后標本相符。對于灶性或小片狀脂質區，有文獻報道MRI化學位移成像（又稱正反相位圖像）檢出更有優勢，脂質區于反向位圖像上可見均勻的信號消失。
相比于CT，MRI易于觀察瘤周包膜以及瘤周或伸入瘤內的血管影。上述征象的檢出有助于縮小疾病的鑒別范圍。超聲對病灶檢出不如MRI敏感，本組肝腺瘤病者（數目>10個）于術前超聲僅見最大病灶，術中超聲另檢出3個小病灶，遠不如MRI多序列中所見。
本組3個病灶DWI圖像呈等或較高信號，其中1個病灶內見片狀低信號區，與T1WI、T2WI上脂質區相對應。HA瘤細胞與正常肝細胞相似，體積稍大，細胞漿與細胞外間隙相對較大，瘤組織中水分子的彌散程度較高。如僅考慮分子的彌散度，于DWI上肝腺瘤應表現為較低信號，但事實上呈較高或等信號，是因為影響組織的DWI信號強度因素很多，DWI既是反映組織分子彌散特性的圖像，又是T2WI圖像。HA的長T2特性，使其在DWI上也表現為等或較高信號。本組3個病灶DWI影像表現與文獻報道相似。國外文獻報道，HA的ADC值介于肝臟惡性腫瘤（肝細胞癌、轉移瘤）與其他良性腫瘤（囊腫、血管瘤）之間，而且其ADC值低于或接近于周圍肝實質。國內學者對此報道較少，本組行DWI序列掃描僅3例，不足以行統計學分析。不過，鑒于國內外文獻對肝細胞腺瘤組織病理學描述相一致，ADC值測量的結果也應該與文獻報道相符，還有待于進一步補充有關肝腺瘤ADC值結果資料。
超聲檢查示4個病灶呈混雜性回聲，與病理改變其內部出血壞死、脂變相關。因腫瘤血供豐富，CDFI常探及較豐富血流信號，超聲造影動脈期可見較明顯強化，由于瘤內膽管結構、門脈血管缺乏，Kupffer細胞數目減少、功能減弱而使造影劑排泄緩慢，門脈期或延遲期呈相對高或等回聲。其聲像學表現與病理學基礎的對照關系同文獻報道相似。假包膜是HA的常見征象。本組3個瘤周可見延遲強化的較明顯包膜，鏡下觀察包膜的外層纖維組織間隙較寬，含有許多小血管及膽管。就本組病例分析，與CT、超聲相比，MRI觀察包膜效果較好，但因本組病例數少，不同影像手段對瘤周包膜的分析有待進一步探討。
文獻報道，肝腺瘤病者每個病灶的影像學和組織病理學特征與單發肝腺瘤的特征相似。本組病例中肝腺瘤病者（1例），最大病灶及部分病灶廣泛脂肪變性，但其病灶之間及與本組單瘤病例相比，組織病理學或影像表現相似。典型HA影像學表現有一定特征，但呈典型影像學表現的腺瘤少于50％；不典型者與肝臟其他良性或惡性腫瘤難鑒別，易誤診。
本組病例部分影像表現與大樣本量研究結果不太一致，可能因病例數較少，病例影像表現不太典型有關，但多數病例體現了影像表現與病理改變的相關性。對有假包膜和混雜高信號(含脂質、出血、壞死）的多血供腫塊應考慮到肝腺瘤的診斷，確診需依賴病理檢查。不典型者應與多血供、含脂質的病變鑒別。
作者：楊秋霞張嶸吳靜謝傳淼何明燕單位：華南腫瘤學國家重點實驗室中山大學腫瘤防治中心影像與微創介入中心