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肝左右葉多發(fā)病灶（數(shù)目>10個）1例，2個病灶者1例，余5例均為單發(fā)。病灶位于肝左葉3例，肝右葉3例。5例單發(fā)病灶均較大，類圓形，大小平均為9.22cm×6.84cm（最大橫斷面長徑×短徑）。肝內(nèi)多發(fā)病灶者（1例），最大病灶及余部分病灶呈全瘤脂肪信號，內(nèi)見斑片狀、條狀長T1長T2信號。壓脂增強掃描后者延遲性較明顯強化，含脂區(qū)見絮狀淡薄強化，低于周圍肝實質(zhì)強度。
余患者病灶HACT表現(xiàn)：共3個病灶。病灶呈等或稍低密度，中心區(qū)見不規(guī)則更低密度區(qū)，增強掃描動脈期較明顯強化，門脈期1例強化較明顯減退，呈低密度（見圖1），另2例持續(xù)性強化，更低密度區(qū)均未見強化。HAMRI表現(xiàn)：共5個病灶。信號多不均勻，T1WI呈等、稍高或低信號，T2WI不均勻高信號，彌散加權(quán)成像（DWI）呈等或較高信號（3個病灶）。1例內(nèi)見脂質(zhì)區(qū)，2例內(nèi)見出血壞死區(qū)。增強后掃描腫塊非出血壞死或非脂變區(qū)動脈期均強化明顯，門脈期及延遲期4例持續(xù)強化仍稍高于同期周圍肝實質(zhì)強度（見圖2），另1例強化減退呈相對低信號。3例腫塊周緣見不完整包膜，延遲強化。4例腫塊周圍及腫塊內(nèi)見較多血管流空影。
HA超聲表現(xiàn)：共6個病灶，其中5個病灶行超聲造影檢查。2個病灶呈均勻性低回聲，4個病灶呈混雜性回聲，CDFI病灶內(nèi)及周邊多見較豐富血流信號。超聲造影示動脈相不均勻較明顯強化，門脈相及延遲期4例持續(xù)性強化仍呈相對高回聲、等回聲，1例逐漸消退，明顯低于周圍肝實質(zhì)。病理檢查本組7例標(biāo)本均為手術(shù)切除，大體標(biāo)本解剖及顯微鏡下觀察。大體解剖腫塊切面見程度不等壞死區(qū)、出血灶，瘤周見較多血管環(huán)繞。顯微鏡下觀察肝細(xì)胞增生，細(xì)胞異型性不明顯，3例伴有明顯壞死出血區(qū)，1例單發(fā)瘤及肝腺瘤病者部分病灶伴有廣泛脂肪變性；均未見膽管結(jié)構(gòu)，6例免疫組化結(jié)果顯示CK7及CK19膽管上皮細(xì)胞4例陰性，2例陽性。腫物切除后大體及鏡下所見與影像表現(xiàn)的對照如下表所示。
肝細(xì)胞腺瘤（HA）是肝臟罕見良性腫瘤，發(fā)生率明顯少于同期其他類型肝腫瘤。以往認(rèn)為該病好發(fā)于生育年齡女性，與口服避孕藥密切相關(guān)。但這些報道比較符合國外HA流行病學(xué)，據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)，HA也常見于男性，有明顯服用避孕藥史者少見。本組病例男性3例，女性4例，均無長期服用避孕藥史。不過不能否認(rèn)的是，口服避孕藥或合成代謝類固醇藥物可使HA發(fā)病危險性增高。HA也常見于糖原貯積病I型、糖尿病、繼發(fā)于β地中海貧血鐵劑負(fù)荷的患者。有近期文獻(xiàn)報道，超重或者肥胖可能是肝細(xì)胞腺瘤的另一危險因素，而且肝內(nèi)有2個以上病灶者多見于肥胖腺瘤患者，腺瘤的進(jìn)展或惡變也與其有關(guān)。HA常單發(fā)，占80%左右，多發(fā)者占20%左右，本組單發(fā)病灶5例，多發(fā)者2例。據(jù)報道，當(dāng)病灶數(shù)目>10個以上，與服用類固醇無關(guān)，有臨床癥狀，出現(xiàn)肝功能異常時可診斷為肝腺瘤病（liveradenomatosis，LA），男女均可受累。本組1例患者有糖尿病史10余年，肝內(nèi)多發(fā)病灶，影像表現(xiàn)相似，擬診為肝腺瘤病。HA多發(fā)生于無肝硬化的肝組織，部分與脂肪肝伴隨發(fā)生，二者的相互關(guān)系尚無明確相關(guān)報道。
該組病例中均無肝硬化，1例脂肪肝背景。腫瘤標(biāo)記物（AFP、CA199)檢測均正常，文獻(xiàn)報道，若AFP升高多提示HA惡變。慢性乙肝感染會增加腺瘤癌變的危險性，少數(shù)無包膜者也易惡變，本組3個瘤周見包膜，本組中無惡變病例。本組7例標(biāo)本大體解剖切面見不同程度出血壞死，瘤周見較多血管環(huán)繞。鏡下均示肝細(xì)胞增生，分化好，呈梁索狀排列，肝細(xì)胞無明顯異型，不伴核分裂；肝細(xì)胞的排列不具有正常肝小葉結(jié)構(gòu)，均未見膽管結(jié)構(gòu)。這與文獻(xiàn)報道HA的病理表現(xiàn)相似。
HA的影像學(xué)表現(xiàn)與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。本組行CT掃描共3個病灶，平掃2例呈稍低密度，1例呈等密度，因為瘤細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似，分化好，只是體積稍大于正常肝細(xì)胞，平掃時病灶可呈等密度。3個病灶中心區(qū)均見不規(guī)則更低密度區(qū)，增強掃描這些區(qū)域未見強化，病理所見為片狀或灶性出血壞死。增強掃描動脈期較明顯強化，體現(xiàn)了腫瘤血供豐富特點，病理大體解剖均可見腫瘤周圍或瘤內(nèi)較多動脈血管分支。門脈期1例強化較明顯減退，呈低密度，另2例持續(xù)性強化仍呈相對高密度，這可能與瘤內(nèi)缺乏門靜脈和膽管結(jié)構(gòu)，增強造影劑排泄較慢有關(guān)。
MR上大多數(shù)腺瘤至少有幾個信號不均勻區(qū)，可能與瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)、壞死、出血、脂肪和糖原沉淀有關(guān)。本組2例見斑片狀長T1長T2或短T1長T2信號區(qū)，大體解剖質(zhì)軟，呈暗褐色或灶性黑色，鏡下亦見相同區(qū)域內(nèi)片狀出血壞死。2例見片狀或全瘤T1WI高信號，T2WI高信號，T2壓脂后信號減低，增強掃描無強化或絮狀淡薄強化，大體解剖切面質(zhì)軟，呈灰黃色，鏡下見相同區(qū)域內(nèi)片狀脂肪變性。腫塊MRI信號呈多種表現(xiàn)，比CT更能反應(yīng)腫塊組織學(xué)成分變化。
本組1例同時行CT、MRI檢查，CT平掃見不規(guī)則更低密度區(qū)，無明顯強化，并不能鑒別出壞死、陳舊性出血或脂質(zhì)；MRI上表現(xiàn)為索條狀長T1長T2信號區(qū)，可能是壞死成分，術(shù)后病理所見證實。本組2例MRI上的脂質(zhì)成分也能較準(zhǔn)確地判斷，與術(shù)后標(biāo)本相符。對于灶性或小片狀脂質(zhì)區(qū)，有文獻(xiàn)報道MRI化學(xué)位移成像（又稱正反相位圖像）檢出更有優(yōu)勢，脂質(zhì)區(qū)于反向位圖像上可見均勻的信號消失。
相比于CT，MRI易于觀察瘤周包膜以及瘤周或伸入瘤內(nèi)的血管影。上述征象的檢出有助于縮小疾病的鑒別范圍。超聲對病灶檢出不如MRI敏感，本組肝腺瘤病者（數(shù)目>10個）于術(shù)前超聲僅見最大病灶，術(shù)中超聲另檢出3個小病灶，遠(yuǎn)不如MRI多序列中所見。
本組3個病灶DWI圖像呈等或較高信號，其中1個病灶內(nèi)見片狀低信號區(qū)，與T1WI、T2WI上脂質(zhì)區(qū)相對應(yīng)。HA瘤細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似，體積稍大，細(xì)胞漿與細(xì)胞外間隙相對較大，瘤組織中水分子的彌散程度較高。如僅考慮分子的彌散度，于DWI上肝腺瘤應(yīng)表現(xiàn)為較低信號，但事實上呈較高或等信號，是因為影響組織的DWI信號強度因素很多，DWI既是反映組織分子彌散特性的圖像，又是T2WI圖像。HA的長T2特性，使其在DWI上也表現(xiàn)為等或較高信號。本組3個病灶DWI影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相似。國外文獻(xiàn)報道，HA的ADC值介于肝臟惡性腫瘤（肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移瘤）與其他良性腫瘤（囊腫、血管瘤）之間，而且其ADC值低于或接近于周圍肝實質(zhì)。國內(nèi)學(xué)者對此報道較少，本組行DWI序列掃描僅3例，不足以行統(tǒng)計學(xué)分析。不過，鑒于國內(nèi)外文獻(xiàn)對肝細(xì)胞腺瘤組織病理學(xué)描述相一致，ADC值測量的結(jié)果也應(yīng)該與文獻(xiàn)報道相符，還有待于進(jìn)一步補充有關(guān)肝腺瘤ADC值結(jié)果資料。
超聲檢查示4個病灶呈混雜性回聲，與病理改變其內(nèi)部出血壞死、脂變相關(guān)。因腫瘤血供豐富，CDFI常探及較豐富血流信號，超聲造影動脈期可見較明顯強化，由于瘤內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)、門脈血管缺乏，Kupffer細(xì)胞數(shù)目減少、功能減弱而使造影劑排泄緩慢，門脈期或延遲期呈相對高或等回聲。其聲像學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)基礎(chǔ)的對照關(guān)系同文獻(xiàn)報道相似。假包膜是HA的常見征象。本組3個瘤周可見延遲強化的較明顯包膜，鏡下觀察包膜的外層纖維組織間隙較寬，含有許多小血管及膽管。就本組病例分析，與CT、超聲相比，MRI觀察包膜效果較好，但因本組病例數(shù)少，不同影像手段對瘤周包膜的分析有待進(jìn)一步探討。
文獻(xiàn)報道，肝腺瘤病者每個病灶的影像學(xué)和組織病理學(xué)特征與單發(fā)肝腺瘤的特征相似。本組病例中肝腺瘤病者（1例），最大病灶及部分病灶廣泛脂肪變性，但其病灶之間及與本組單瘤病例相比，組織病理學(xué)或影像表現(xiàn)相似。典型HA影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征，但呈典型影像學(xué)表現(xiàn)的腺瘤少于50％；不典型者與肝臟其他良性或惡性腫瘤難鑒別，易誤診。
本組病例部分影像表現(xiàn)與大樣本量研究結(jié)果不太一致，可能因病例數(shù)較少，病例影像表現(xiàn)不太典型有關(guān)，但多數(shù)病例體現(xiàn)了影像表現(xiàn)與病理改變的相關(guān)性。對有假包膜和混雜高信號(含脂質(zhì)、出血、壞死）的多血供腫塊應(yīng)考慮到肝腺瘤的診斷，確診需依賴病理檢查。不典型者應(yīng)與多血供、含脂質(zhì)的病變鑒別。
作者：楊秋霞張嶸吳靜謝傳淼何明燕單位：華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室中山大學(xué)腫瘤防治中心影像與微創(chuàng)介入中心