衛生局完善保險金管理整治方案范文

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按照《*市衛生局關于認真做好衛生系統社會保險基金專項治理工作的通知》精神，要求從*年8月到*年底開展社會保險基金專項治理工作，現制定如下方案：

一、工作目標

醫療機構作為醫療服務的提供方，要保證醫療保險基金的合理使用，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥，切實減輕患者醫藥費用負擔。各醫療機構要按照要求，認真開展專項治理工作，通過專項治理工作，發現和切實整改存在的問題，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。規范醫療保險費用結算辦法，提高醫療保險費用結算效率和醫保基金使用效益，杜絕定點醫療機構騙取醫療保險基金和醫療保險基金經辦機構拖欠定點醫療機構醫藥費用的行為，健全醫療保險基金使用監管機制。

二、重點內容

各醫療機構要按照城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的相關規定，做好醫療保險基金專項治理工作，著重解決以下問題：

（一）定點醫療機構在醫療服務提供過程中不嚴格執行國家有關城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的規定。

（二）貪污、截留、擠占、挪用、騙取醫療保險基金的問題。

（三）經辦機構不按規定及時與定點醫療機構結算、拖欠、拒付醫藥費用的問題。

三、有關要求

（一）提高認識，加強領導，保障專項治理工作順利開展

各醫療機構要充分認識到開展專項治理工作的必要性，成立本單位專項治理工作領導小組，把此項工作列入重要議事日程和督辦，按照我局要求，做好工作部署與各階段的督辦檢查。要及時協調解決專項工作中遇到的矛盾和問題，認真做好專項治理各階段工作。

（二）認真自查，及時整改，促進專項治理工作取得實效

各定點醫療機構要做好自查自糾工作，自查時要有專人負責，要客觀全面地反映本單位的自查情況，對以前發現的問題要分類梳理，提出處理意見；對排查的新問題，要立即糾正和限期整改，并對自查結果進行匯總和分析后形成自查報告。

（三）檢查驗收階段（*年6月－8月）

由局領導小組組織相關人員組成檢查組，對各單位的自查情況進行抽查。重點抽查內容是自查自糾是否認真，存在的問題是否得以糾正，基金風險隱患是否進行了排查和防范，規章制度和內部管理是否得到完善，對維護基金安全、建立保障基金安全長效機制是否提出意見等。

（四）按時報送專項治理工作情況

1、各單位要于5月底前上報本單位專項活動領導小組名單。

2、6月15日前上報本單位專項工作自查報告，自查報告需包括以下內容：

（1）截至*年6月，專項治理工作中新發現的醫療機構及工作人員的違紀違法問題，以及整改、處理情況。

（2）截至*年6月，經辦機構尚未與醫療機構結算的醫藥費用金額（其中6個月以上未結算的醫藥費用單獨列明），以及經辦機構已明確拒付的醫藥費用金額。

3、各醫療機構要抓住本次社會保險基金專項治理工作的時機，規范醫療服務行為，主動查找問題，杜塞監管漏洞，完善制度建設，落實工作責任，從體制、機制上確保醫療保險基金的安全、有效運行。