三病精細監管項目方案范文

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為進一步提高我區基本公共衛生服務均等化水平，突出高血壓、Ⅱ型糖尿病和重性精神疾病(以下簡稱“三病”)等重點疾病的防治，提高“三病”的發現率、規范管理率和控制率，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，建立完善的長效運行機制，特制定本實施方案。

一、工作目標

建立完善與慢性病防治形勢相適應的工作機制，優化政策支持環境，為患者提供個性化診療服務和精細化防治管理，有效降低慢性病發病率、致殘率和死亡率。

（一）全區以鄉鎮、街道為單位，高血壓、Ⅱ型糖尿病患者發現率分別在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者發現率在3.5‰以上。對常住人口“三病”患者實行區政府指定的藥品免費配送治療。

（二）社區35歲以上首診病人測量血壓率≥95%；高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規范管理率≥60%，服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的區、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。

二、實施步驟

（一）調研訪談，摸清基數（5月1日至5月31日）

1、組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、社區衛生服務站，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2、以鄉鎮、街道為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。

3、召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案。

（二）完善組織，制定方案（6月1日至6月30日）

1、區政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉、鎮人民政府、街道辦事處和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2、衛生部門建立專家指導組、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3、組建4支診療團隊。每支診療團隊由區級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，各鄉鎮、街道社區衛生服務中心相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。.

4、召開全區動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（7月1日至12月）

1、建立區“三病”信息管理平臺，各鄉鎮、街道以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

2、社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。

3、專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

三、保障機制

（一）統一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我區千家萬戶的民生工程，減少慢性病的發生有利于提高全區人民的健康水平，從基本上緩解“看病難”。各單位務必提高認識，按照本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

區委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

區民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將符合條件的慢性病、精神病困難戶納入最低生活保障，并享受醫療救助政策。

區財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

區人力資源社會保障局：著重研究逐步提高城鎮參保人員的慢性病、重性精神疾病患者的醫療費用報銷比例；努力為康復后的精神疾病患者創造或提供就業機會。

區衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高新型農村合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

區殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。

區慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉、鎮人民政府、街道辦事處：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村、社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1、區衛生局要定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。

2、每季度對全區“三病”綜合防治工作進行一次總結分析。每年10月份前，對全區開展一次全面的階段性督導，并形成督查通報。

3、相關部門要認真總結“三病”綜合防治工作經驗，建立健全“三病”綜合防治長效運轉機制，確保工作實效。