職工醫(yī)保改革工作實(shí)施方案范文

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為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，完善社會(huì)保障制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，結(jié)合市實(shí)際，制定本方案。

一、改革的指導(dǎo)思想

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想是：圍繞建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，配套推進(jìn)企業(yè)改革和行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的各項(xiàng)體制改革，從市的實(shí)際出發(fā)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平，建立一個(gè)新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：根據(jù)用人單位和個(gè)人承受能力，建立起保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)險(xiǎn)保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

三、實(shí)施范圍和對(duì)象

市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)，集體企業(yè)，外商投資企業(yè)、私營企業(yè))，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。

四、改革的主要內(nèi)容

實(shí)行用人單位和職工個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的機(jī)制，建立社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療需求，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定向單位和個(gè)人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分。

1、用人單位繳費(fèi)率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時(shí)由用人單位為每人按本地區(qū)上年度職工平均工資30％的定額標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。退休人員本人享受終生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)渠道為：機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工、退休人員按原規(guī)定的預(yù)算管理形式(財(cái)政預(yù)算、事業(yè)經(jīng)費(fèi)、社團(tuán)收入)按比例撥付和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其它事業(yè)單位，從事業(yè)經(jīng)費(fèi)和收入中列支；企業(yè)在稅前列支。

2、職工個(gè)人繳費(fèi)按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納基數(shù)按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。其征繳比例根據(jù)國家政策和職工工資收入水平與實(shí)際醫(yī)療保障水平的提高及物價(jià)指數(shù)適時(shí)調(diào)整。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定進(jìn)行征繳，任何單位和個(gè)人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報(bào)工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(二)按照社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人積累相結(jié)合的原則，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

1、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶。職工個(gè)人帳戶資金包括：①個(gè)人按工資總額的2％繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。②從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數(shù)劃入個(gè)人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區(qū)上年度職工平均工資的3％劃入。

2、個(gè)人帳戶主要用于支付個(gè)人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分，余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。職工在本市凋動(dòng)工作，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用，調(diào)出本市時(shí)，個(gè)人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉(zhuǎn)移。

3、個(gè)人帳戶結(jié)余的資金，按本年度城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息，可依法繼承。

4、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金，用于統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用。

5、當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按規(guī)定計(jì)息。

(三)職工醫(yī)療費(fèi)的支付辦法

1、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)，可用個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足的用現(xiàn)金支付。

2、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先按本地區(qū)職工年平均工資lO％左右(三級(jí)醫(yī)院850元、二級(jí)醫(yī)院650元、一級(jí)或無級(jí)別醫(yī)院450元)的起付標(biāo)準(zhǔn)自付后，再由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(jí)(三級(jí)65％、二級(jí)70％、一級(jí)75％)標(biāo)準(zhǔn)支付，其余部分由個(gè)人自付，以鼓勵(lì)職工到普通醫(yī)院就診。當(dāng)年再次住院的依次降低起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，其作用是增強(qiáng)個(gè)人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)和增強(qiáng)統(tǒng)籌金的保障能力，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，起付標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。

3、按照保障基本醫(yī)療的原則，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)最高支付限額封頂。封頂線為地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》，使用乙類藥品，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10％；國產(chǎn)貴重藥品、家庭病床、特殊項(xiàng)目檢查治療、器官移植及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療，其醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％后，再按規(guī)定比例報(bào)銷。

五、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

(一)、離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變，醫(yī)藥費(fèi)保障辦法按辦發(fā)（)27號(hào)文件執(zhí)行。籌資額每人以本地區(qū)上年度職工平均工資為標(biāo)準(zhǔn)由原渠道向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，單獨(dú)立帳管理。

(二)、國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可按《關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見》的規(guī)定，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行規(guī)定。

(三)退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，住院費(fèi)報(bào)銷比例在職職工提高5％。

(四)、國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

(一)、加強(qiáng)電算化管理，建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、參保職工門診時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符臺(tái)基本醫(yī)療范圍之內(nèi)的用個(gè)人帳戶(IC卡)支付。

(三)、職工用個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)院、及定點(diǎn)藥店據(jù)實(shí)結(jié)算。

(四)、參保職工住院醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療范圍的由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額、定質(zhì)、定人數(shù)的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定期結(jié)算。啟動(dòng)初期，不具備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理?xiàng)l件時(shí)醫(yī)療費(fèi)先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人或用人單位結(jié)算。

七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

(一)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付。要堅(jiān)持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由財(cái)政預(yù)算解決。

(二)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得挪作它用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，要加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，確保基金安全。

(三)、財(cái)政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，做到基金及時(shí)撥付和結(jié)算，簡化醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、帳戶結(jié)算手續(xù)，為患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)等單位的代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店服務(wù)情況的工作匯報(bào)，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。

八、加快醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平

(一)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可申請(qǐng)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)審查合格，由市勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格證書。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本著方便參保人員就醫(yī)并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的原則確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店并與之簽訂服務(wù)合同，明確各自的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。

(二)、職工必須在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并持有效處方到定點(diǎn)藥店購藥。

(三)、取得定點(diǎn)服務(wù)資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病醫(yī)治，合理檢查，科學(xué)用藥，有效治療、合理收費(fèi)”的原則，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。要建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度。要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。

九、建立大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)以上費(fèi)用，建立大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金，專款專用，單獨(dú)核算，余額結(jié)轉(zhuǎn)，不得挪用。大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，按規(guī)定同時(shí)參加大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)，享受有關(guān)待遇。

(二)、為保持一些行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中

列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

十、組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的組織和實(shí)施工作。

(二)、市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)單位，研究制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、費(fèi)用結(jié)算辦法、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等配套管理辦法并監(jiān)督實(shí)施。

(三)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和運(yùn)營，編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

十一、實(shí)施步驟

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)。

(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會(huì)同有關(guān)部門制定相應(yīng)的配套管理辦法。同時(shí)建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，搞好軟件的設(shè)計(jì)開發(fā)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和個(gè)人帳戶的建立，各種證冊(cè)的印制、業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)、定點(diǎn)醫(yī)院的確定等各項(xiàng)運(yùn)行前的準(zhǔn)備工作。

(二)、從第四季度開始啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，先從市屬機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位起步。

(三)、、、三縣要理順管理體制做好醫(yī)療改革的調(diào)整工作，逐步和地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌。