職工生育保險(xiǎn)工作方案范文

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第一條為維護(hù)女職工的合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》、《省人口與計(jì)劃生育條例》、《省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)（含部省屬企業(yè)）、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織以及國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（以下簡稱用人單位）和與之形成勞動關(guān)系的勞動者（以下簡稱參保職工）。

第三條市人力資源和社會保障行政部門主管本市職工生育保險(xiǎn)工作。

市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)職工生育保險(xiǎn)的登記、申報(bào)、支付、征繳管理等業(yè)務(wù)工作。

第四條市財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、稅務(wù)、人口與計(jì)生等行政部門依照各自職責(zé)，協(xié)助做好職工生育保險(xiǎn)有關(guān)工作。

第五條生育保險(xiǎn)按照屬地原則實(shí)行社會統(tǒng)籌，設(shè)立生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原則征繳。各用人單位按全部職工工資總額1%的比例按月繳納，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，地稅部門按月征收。生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理和監(jiān)督，按照《省社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。

第七條用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。生育保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi)。

第八條用人單位撤銷、解散、破產(chǎn)或其他原因終結(jié)的，應(yīng)依法清償欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納。

第九條生育保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入；

（三）滯納金；

（四）依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

第十條生育保險(xiǎn)基金按照人民銀行規(guī)定的存款利率計(jì)息，所得利息并入生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

市財(cái)政、審計(jì)部門依法對生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第十一條用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其參保職工享受生育保險(xiǎn)待遇，所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。

生育保險(xiǎn)待遇包括下列各項(xiàng)：

（一）生育津貼；

（二）生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支出的其他費(fèi)用。

第十二條職工享受生育保險(xiǎn)待遇，必須同時(shí)具備下列條件:

（一）符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定條件生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)；

（二）生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)。其中：繳納生育保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，不享受生育保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，累計(jì)繳費(fèi)不滿12個(gè)月的，按50%享受生育保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月及以上的，全額享受生育保險(xiǎn)待遇。

新設(shè)立的用人單位（個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織除外）依法參保，并繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)后納入本辦法實(shí)施范圍，新參保的單位不受本條第一款第（二）項(xiàng)的限制。

第十三條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)，按照國家規(guī)定享受生育津貼。生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）妊娠3個(gè)月以下流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎，享受1個(gè)月的生育津貼；

（二）妊娠3個(gè)月以上（含3個(gè)月）7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)的，享受1.5個(gè)月生育津貼；

（三）妊娠7個(gè)月以上（含7個(gè)月）引產(chǎn)和正常分娩順產(chǎn)的，享受3個(gè)月生育津貼；

（四）正常分娩難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的增加0.5個(gè)月的生育津貼；

（五）多胞胎生育，每多生育一個(gè)增加0.5個(gè)月的生育津貼；

（六）符合享受晚育假條件的女職工增加1個(gè)月生育津貼。

生育津貼按職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)發(fā)。

第十四條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工因下列原因發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)限額支付，低于限額的按實(shí)支付：

（一）產(chǎn)前檢查960元；妊娠3個(gè)月以下的流產(chǎn)手術(shù)480元；妊娠3個(gè)月以上（含3個(gè)月）7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)手術(shù)1600元；7個(gè)月以上（含7個(gè)月）引產(chǎn)手術(shù)2400元；正常分娩順產(chǎn)2400元；正常分娩難產(chǎn)2560元；剖宮產(chǎn)3200元。

（二）放置宮內(nèi)節(jié)育器120元；取出宮內(nèi)節(jié)育器120元；實(shí)施皮下埋植術(shù)160元；實(shí)施皮下埋植取出術(shù)120元；實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)400元；實(shí)施輸精管結(jié)扎術(shù)256元；實(shí)施輸卵管復(fù)術(shù)1280元；實(shí)施輸精管復(fù)術(shù)960元。

第十五條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工因下列原因發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金按70%比例支付：

（一）妊娠并發(fā)癥發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）生育并發(fā)癥發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過相應(yīng)分娩醫(yī)療費(fèi)支付限額以上的部分；

（三）剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)附帶子宮肌瘤、闌尾炎等手術(shù)，超過剖宮產(chǎn)支付限額的醫(yī)療費(fèi)；

（四）治療異位妊娠、葡萄胎等發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)。

第十六條經(jīng)縣級以上計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定小組鑒定為計(jì)劃生育并發(fā)癥的生育保險(xiǎn)參保職工，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療計(jì)劃生育并發(fā)癥發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在生育保險(xiǎn)基金中列支。

第十七條凡符合享受國家規(guī)定90天以上（含90天）產(chǎn)假的生育女職工可享受一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上一年城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的2%，每年7月1日隨著統(tǒng)籌地區(qū)上一年城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的調(diào)整而調(diào)整。

第十八條參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，自失業(yè)之月起至享受失業(yè)保險(xiǎn)金期限內(nèi)生育的，按本人領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給生育津貼。住院分娩醫(yī)療費(fèi)、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)、產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)、妊娠和生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)用按照在職女職工的待遇享受。

第十九條符合享受生育保險(xiǎn)條件的男職工配偶未就業(yè)的，可享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，其生育時(shí)住院分娩醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)按在職女職工待遇的50％享受。

第二十條在確保生育保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的前提下，人力資源和社會保障行政部門可會同相關(guān)部門逐步開展參保女職工婦科病普查，以提高女職工的健康水平。普查費(fèi)用在生育保險(xiǎn)基金中列支。

第二十一條生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理制度。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同相關(guān)部門確定。

第二十二條參保人員應(yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)。除急診和搶救危重病人外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

女職工需異地生育的，應(yīng)當(dāng)憑單位出具的證明到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》及列入助產(chǎn)、計(jì)劃生育支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目等規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)的管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。參保人員的特需服務(wù)或使用自費(fèi)費(fèi)用較大的項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知并征得就診者或家屬同意。

第二十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格履行各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，并納入醫(yī)療保險(xiǎn)誠信服務(wù)信用等級管理。

第二十五條生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)由本人或委托用人單位在女職工生育或流（引）產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑女職工本人《居民身份證》、市計(jì)劃生育行政部門頒發(fā)的《生育服務(wù)知單》或市計(jì)劃生育行政部門的生育證明、《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、產(chǎn)前檢查費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核后的次月將生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)以直接發(fā)放的形式支付給參保職工。

第二十六條失業(yè)女職工憑本人《居民身份證》、《就業(yè)登記證》、市計(jì)劃生育行政部門頒發(fā)的《生育服務(wù)知單》或市計(jì)劃生育行政部門的生育證明、《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、產(chǎn)前檢查費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。

男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結(jié)婚證》、市計(jì)劃生育行政部門頒發(fā)的《生育服務(wù)知單》或市計(jì)劃生育行政部門的生育證明、《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、產(chǎn)前檢查費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷、出院記錄、配偶《居民身份證》及戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上勞動保障服務(wù)所（站）出具的無工作單位證明等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。

第二十七條下列情形發(fā)生的費(fèi)用或相關(guān)待遇，生育保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）違反國家、省、市計(jì)劃生育規(guī)定和生育保險(xiǎn)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用；

（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；

（三）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用；

（四）計(jì)劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或無規(guī)定情形自行終止妊娠的費(fèi)用；

（五）新生兒的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用；

（六）因自殺、自殘、酗酒、交事故以及因斗毆、吸毒等違法行為造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）參保人員在境外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（八）其他不符合生育保險(xiǎn)報(bào)支范圍的費(fèi)用。

第二十八條用人單位未按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)或欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十九條本辦法所稱用人單位上年度職工月平均工資無法確定的，按用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資執(zhí)行。

第三十條用人單位申報(bào)應(yīng)繳納的社會保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額時(shí)，瞞報(bào)工資總額或者職工人數(shù)的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。

騙取生育保險(xiǎn)待遇或者騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十一條人力資源和社會保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由有關(guān)部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十二條生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議，造成生育保險(xiǎn)基金損失的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育保險(xiǎn)相關(guān)政策及服務(wù)協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責(zé)令改正，追回經(jīng)濟(jì)損失和違約金，終止服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會保障行政部門取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定予以處罰。

第三十三條職工與用人單位因生育保險(xiǎn)待遇發(fā)生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十四條用人單位和職工對人力資源和社會保障行政部門的具體行政行為不服的，可以依法申請復(fù)議或者提起訴訟。

第三十五條生育保險(xiǎn)費(fèi)率以及生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整的，由市人力資源和社會保障行政部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十六條本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，并制訂實(shí)施細(xì)則。

第三十七條本辦法自年1月1日起施行。《市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)辦法》（政發(fā)〔〕51號）同時(shí)廢止。

第三十八條本辦法施行前生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，仍按原辦法執(zhí)行。本辦法施行后上級部門有新辦法的，按新辦法適時(shí)調(diào)整。